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输液错误案例分析 贵阳医学院附属医院急诊科 2013年8月26日 RCA小组人员组成 护理质控办 科护士长 护士长 教学老师 治疗错误事件RCA个案分析 不良事件类别:治疗错误事件 报告科室:急诊一楼 发生时间:8月12日早晨9点 发生地点:急诊一楼抢救室 事件描述:岗前护士配错输液液体 抢救班人员 护士甲：工作年限满三年 N3级护士 （带教老师) 护士乙：岗前护士（有执照）未满三个月试用期 护士丙：接诊护士 问题描述一 08:45 患者以抽搐、腹泻原因由急救车送达急诊科门口并由平车送患者于急诊抢救室，由行政抢救班护士丙接诊患者。 08:50 护士丙对患者进行评估后交班给护士甲，并通知神经科医生接诊，测患者血压为 83/56mmHg，遵神经科医生医嘱即予平衡液 500ml建立静脉通道，查血糖，ECG，请内科会诊。 问题描述二 09:00 测患者血压92/60mmHg，内科医生会诊，护士甲于床旁对患者进行观察并已开始书写抢救护理记录。 09:15 会诊内科医生在抢救室查看患者，此时生化结果回示钾低，并下达口头医嘱NS 500ml+10%Kcl 15ml建立另一通道，并同时在门诊病历上书面医嘱完成。护士甲复述一遍后准备执行。岗前护士乙（护士甲为其带教老师）主动配制液体，护士甲则继续书写抢救记录。 问题描述三 09:19 岗前护士乙已将液体配制完成，并携输液至患者床前开始建立静脉通路。 09:20 护士甲走到治疗车处查看并核对安瓿，发现护士乙错将利多卡因当成10%Kcl配制于NS 500ml液体中。护士甲用手势提示护士乙停止操作，此时静脉穿刺已经成功，但尚未打开输液调节器，护士甲立即配制NS 500ml+10%Kcl 15ml准备更换。 问题描述四 09:21 此时会诊内科医生下达口头医嘱，停止输入第一通道平衡液组液体。 09:22 护士甲把正确组NS 500ml+10%Kcl 15ml更换平衡液组液体后拔出错误组液体。 09:30 患者由护士乙护送入急诊九楼病房后，护士甲立即将此事上报护士长。护士长报科护士长和护理质控组 。 流程图 步骤8： 09:30 报告护 士长/科护士长，并上 报护理部质控办 步骤7： 09:22 医生据病情下达医嘱停止输入平衡液组液体，护士甲将NS500+利多卡因组液体更换为NS500+10%kcl组液体 步骤1：08:45 患者进入抢救室/行抢班接诊/心电监护 步骤2： 8:50 医生下达医嘱平衡液护士甲执行 步骤3： 9:00护士甲观察患者并记录 步骤6： 09:20护士甲核对安瓿发现NS500ml+10%Kcl15ml组误配NS500ml+利多卡因15ml组液体，立即拔出此通道。 步骤4： 09:15医生下达医嘱NS500ml+10%kcl15ml建立第二通道，护士甲复述，此时书面医嘱已完成 步骤5： 09:19 岗前护士乙进行配液并建立通道。 为 何 造 成 输 液 错 误 步骤三 步骤四 步骤六 步骤五 护士甲未按抢救流程完成工作 人员 方法 护士甲执行抢救流程 不规范 抢救、记录流程不明确 口头医嘱执行不规范 人员 护士甲、乙 未执行书面医嘱 方法 口头医嘱通常 在抢救病人的 紧急情况下执行 配制液体时药品拿错 护士乙个人疏漏 护士甲未履行监督职责 人员 方法 按医嘱执行核对后配液 将配制错误液体给病人进行静脉注射 人员 护士甲未执行查对制度 履行监管职责 方法 操作前/时未能严 格执行查对制度 鱼骨图 输液错误流程解构图 人：下达医嘱 法：执行口头医嘱不规范 法：抢救病人时除紧急状况下方可执行口头医嘱 步骤4： 09:15医生下达医嘱NS500ml+10%kcl15ml建立第二通道，护士甲复述，此时书面医嘱已完成 护士甲未执行书面医嘱按口头医嘱执行并未进行核对 法：书面医嘱完成后应当在执行前核对书面医嘱 护士乙将配错输液行静脉注射 人：护士甲、乙核对配制药物 物：利多卡因、10% KCL 法：查对制度 法：应由护士甲与其他护士或医生核对后进行配制输液 步骤5：岗前护士乙进行配液并建立通道 护士乙配液完成并给患者进行静脉注射其过程护士甲未进行监管及核对 法：护士甲执行查对制度后独立完成操作或护士甲核对完成后护士乙在护士甲 的监管下完成操作 来源 当时情况 实际要求 作业内容 当时结果 作业要求结果 改善对策 项次 原因 改善行动 负责人 开始时间 完成时间 1 护士抢救流程执行不规范 1、抢救过程中护士应以患者病情观察及抢救治疗措施为先，书写抢救记录应在抢救结束后完善。 2、制作抢救病人规范性流程。 护士长 安全员 2013. 8.19 ———— 2 口头医嘱执行不规范 1、特殊、紧急情况下方可执行