呼吸机相关性肺炎-1.pptVIP

一项随机多中心试验提示：PSB和PBAL与革兰氏染色和支气管吸出物定量培养相比，14天时死亡率下降，器官功能不全发生少，抗生素使用少，故现多倾向于早期侵入性检查。 标本质量：侵入性技术所取标本若上皮细胞大于1%提示口咽部污染，PMN小于10%提示VAP的可能性不大。事实上气管内吸出物只有15%的标本合乎要求。 多中心试验证实：VAP病原美国以肠杆菌为主，而欧洲以不动杆菌为主。 确定VAP病原菌的检查： 医院获得性肺炎病原学采样方法及评价 标准（CFU/ml） 敏感性（%） 特异性（%） 准确率（%） 气管内分泌物 定性 — 57-58 14-33 — 定量 105~106 60-100 59-92 72-83 非支气管镜 气管远端标本 （mBAL/PSB） PSB ≥10 3 64-100 60-95 69-90 BAL ＞10 4 72-100 69-100 72-93 PBAL ≥104 82-92 83-97 84-96 103~10 4 61-100 66-100 70-100 组织学诊断 肺泡及细支气管远端有炎性细胞浸润，革兰氏染色可见纤维素渗出物和细胞碎片，中性粒细胞有吞噬细菌现象，或因产生过多的蛋白水解酶致肺组织坏死。 标本采集可通过支气管肺活检、经皮肺活检、开胸肺活检和尸检。 医院感染菌耐药性变迁 1950-1970 1970-1980 1980-1990 1990~ MSSA 1、MRSA； 2、革兰氏阴性杆菌 耐氨基糖苷类。 1、MRSA对喹诺酮耐药； 2、革兰氏阴性杆菌产ESBLs； 3、肠球菌耐万古霉素； 4、结核分枝杆菌多重耐药。 1、MRSA耐万古霉素，MRCNS增加； 2、耐青霉素肺炎球菌（PRSP）增加； 3、革兰氏阴性杆菌耐喹诺酮类和碳青霉烯类； 4、肠球菌耐所有抗生素； 5、多重耐药结核菌迅速传播。 抗生素是正确选用是VAP治疗的关键。临床常用的选药方法可分为两个阶段：病原菌不明确的经验性选药和病原菌明确后的选药。 1、经验性治疗：VAP病原中，革兰氏阴性杆菌占60%，所以选用抗生素主要针对革兰氏阴性杆菌，绿脓杆菌最常见，混合感染占相当比例。 最初的经验性抗生素治疗应覆盖革兰氏阴性杆菌和阳性球菌，以提高首次用药的成功率，称为抗生素首次用药效应。首次用药应“猛击”24-72小时后再根据培养结果调窄抗生素。 治疗 VAP的最初经验性抗生素治疗不足主要是未能覆盖铜绿假单胞菌、不动杆菌属、MRSA、ESBLs等。 早期使用抗生素可改善患者预后。48小时内使用抗生素与48小时以后使用抗生素，其死亡率明显下降。 抗生素疗程最好10天左右，若大于14天会产生：1）个体水平或医院水平筛选出耐药菌；2）增加抗生素副反应发生率；3）增加住院费用（高挡抗生素）。 治疗： 早发（4天）和晚发VAP应区别对待。早发VAP细菌主要是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、G-杆菌和MSSA，单一抗生素治疗即可。 晚发VAP细菌主要是铜绿假单胞、不动杆菌、MRSA等，需用联合治疗。最好用?-内酰胺类+氨基糖苷类或? -内酰胺类+喹诺酮类 治疗： 厌氧菌：在院内感染中占35%，但在VAP中只有1.1-3.5%，故选用抗生素时可以不考虑。 念珠菌：在吸出物或气管镜标本中培养出念珠菌，不宜马上抗真菌治疗。除非白细胞减少、免疫抑制宿主、长期使用抗生素等。 MRSA：如果非昏迷、神外手术、头外伤病人，VAP患者MRSA感染率不高，不必加用万古霉素（Teicopla-nin对MRSA疗效不如万古霉素，Linezolid临床疗效不