[医学]护理查房-2.pptVIP

护理查房 ——一例胆源性胰腺炎病人 詹梦梅 南昌大学护理学院 病情介绍 现病史：患者，女，66岁， 自诉2年前无明显诱因出现 中上腹刀割样痛，伴恶心， 不向他处放射，拟“胆囊结 石伴胆囊炎，胆管扩张，胰管扩张” 收入我科。患者入院时神志清楚，痛苦面容， T37.3 P116次/?分 R20次/?分 BP164/?86mmHg, 全身皮肤完整,自起病以来，精神，睡眠， 饮食欠佳。 病情介绍 既往史：患者自述对维生 素B有呕吐反应。 专科查体：腹膨隆，肠鸣音减弱。 检查结果： 提示急性胰腺炎改变；胆囊泥沙样结 石；胆囊多发结石，胆总管、肝内胆 管及胰管扩张。肝囊肿；脂肪肝。 护理问题 发热 疼痛 感染 水电解质 代谢紊乱 活动无 耐力 有管道滑 脱的危险 潜在并 发症 营养失调 腹胀 一、疼痛 与胰腺及其周围组织炎症、胆道梗阻有关。 护理目标： 患者入院一周后自述疼痛缓解或得到控制 护理措施: 评估疼痛的部位、性质及程度，给予心电、氧。 禁食 ③协助病人取舒适体位。 ④非药物止痛法。 ⑤遵医嘱使用抑制胰液分泌药物。 ⑥疼痛剧烈时予解痉镇痛药物。 护理评价:患者疼痛缓解，淀粉酶恢复正常。 二、腹胀 与消化道功能紊乱及鼻胆管引流有关。 护理目标： 患者住院后五天腹胀缓解 护理措施： 评估患者腹胀的时间及程度，寻找原因。 嘱患者禁食。 指导患者适当进行床上活动。 口服大黄和芒硝外敷。 保持排便通畅，必要时灌肠。 护理评价：患者自述腹胀缓解，排便约一天一次。 三、感染 与胰腺炎及胆结石有关。 护理目标：患者术前炎症消退 护理措施： 保持患者个人卫生，床单被套干燥整洁。 密切观察 严格执行无菌操作，观察穿刺点情况。 合理使用抗生素。 护理评价：白细胞计数及中性粒细胞下降。 四、营养失调：低于机体需要量 与禁食、感染、 等有关 护理目标：患者住院期间摄入营养能满足机体需要 护理措施： 禁食期间遵医嘱静脉补充营养。 观察患者面色、皮肤弹性、体重等。 密切观察患者的生化指标。 护理评价：患者营养状况尚可，白蛋白趋于正常。 五、水电解质代谢紊乱 与炎性渗出及禁 食、补液等有关。 护理目标：患者未发生水电解质失衡或及时纠正。 护理措施： ①计24h出入量 ②合理补液，量入为出。 ③及时补充电解质。 护理评价：病人钠、钙指标恢复正常，体液平衡。： 六、发热 与炎症有关。 护理目标：患者术前体温控制。 护理措施： ①监测体温，密切观察。 ②注意保暖。 ③消除炎症。 ④物理降温。 ⑤保持衣服干燥整洁。 护理评价：体温回落并趋于正常。 七、有管道滑脱的危险 护理目标：管道未发生滑脱 护理措施： ①妥善固定 ②采取保护性约束。 ③加强健康教育。 护理评价：鼻胆管未滑脱。 八、活动无耐力 与疼痛、禁食有关。 护理目标：患者住院期间活动耐力提高。 护理措施： ①缓解疼痛。 ②加强营养。 ③监测血糖及血压。 ④加强陪护。 护理评价：患者在陪护下能行走10min以上。 九、潜在并发症：皮肤完整性受损、坠积性肺 炎、出血。 护理目标：并发症得到预防或及时发现和处理。 护理措施：评估患者皮肤情况。 ①骶尾部贴泡沫敷贴减压。 ②指导翻身、有效咳嗽、排痰。 ③加强基础护理。 ④鼓励下床活动。 ⑤抬高床头。 ⑥密切观察病情变化。 护理评价：患者在院期间未发生该并发症。 谢谢