疑难病例和手术前讨论记录书写要求及格式2015032.pptVIP

疑难病例讨论记录和手术前讨论记录 质控科副主任医师　罗水保 2015年3月26日 （一）疑难病例讨论记录书写要求 疑难病例讨论记录是由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊有困难或疗效不确切的病例进行讨论的记录。 （一）疑难病例讨论记录书写要求 何谓确诊有困难？ 病人入院3天，对其主要诊断不能明确者； 何谓疗效不确切？ 病人入院3天，虽积极治疗，而治疗效果不明显者——肿瘤患者除外。 另外，外科手术病例或手术难度较大，或病人情况特殊，也属疑难病例，也应该进行疑难病例讨论或手术前讨论。 （一）疑难病例讨论记录书写要求 疑难病例讨论记录的内容包括： 讨论时间、讨论地点、主持人和参加人员的姓名、专业技术职称、病例报告人姓名、专业技术职称、简要病历、各发言人姓名、专业技术职称、发言内容、主持人的总结意见、记录者签名； 主持人应及时审阅，修改并签名。 （一）疑难病例讨论记录书写要求 要记录每一位发言人的具体发言内容，不能只记录综合意见。 报告病历部分内容可以略写或省略，但要提出需要解决的问题或讨论的目的。 如本次讨论的目的是要解决诊断问题还是要解决治疗问题，等等。 讨论内容须另立专页记录，附在病程记录之后。 （一）疑难病例讨论记录书写要求 临床科室要积极开展疑难病例讨论。 自2015年4月份始，要求每个科室每个月至少要举行1次疑难病例讨论会议。 科室要有疑难病例讨论会议记录本（作为参评二级甲等综合医院必查资料备存），所讨论的疑难病例的病历要有规范的符合要求的“疑难病例讨论记录”。 （二）疑难病例讨论记录书写格式 　　姓名：　　　 　病区：　　　　 科室：　　　　　床号：　　　 住院号：　 疑难病例讨论记录 时间： 地点： 主持人：（姓名加专业技术职称） 参加人员：（姓名加专业技术职称） 讨论意见： 病例报告人：（姓名加专业技术职称） （报告病历摘要，包括病人姓名、性别、年龄、病情简介并提出所要讨论的问题） 发言人： ×××（姓名加专业技术职称）： ×××（姓名加专业技术职称）： 主持人的总结意见： ×××（姓名加专业技术职称）： １、 ２、 ３、 签名：主持人×××/记录者××× （三）疑难病例讨论记录示例 姓名：郑××　 病区：外二病区　 科室：普外科　 床号：26床　 住院号疑难病例讨论记录 时间：2014年7月16日上午10点30分； 地点：普外科医师办公室。 主持人：何××主任医师； 参加人员：王××副主任医师，张××主治医师，住院医师陈××、刘××、郑 ××，进修医师李××和实习医师3名。 讨论意见： 刘××住院医师（报告病历摘要） 患者郑××，女，65岁，退休教师。因“胆石症”手术后7天，高热3天，昏迷1天于 2014年7月13日上午8点入院。 患者右上腹反复绞痛伴畏寒、发热10余年，近期复发并加重于2014年7月2日住当地 县医院，诊断为“胆石症”、“慢性胆囊炎”。入院第二天，在硬膜外麻下行胆囊切除 术。术中自胆囊内取出蚕豆大结石3块，肝脏、胆管内未发现异常。术前曾化验空腹血糖 6.7mmol/L，尿糖阴性。术后第5天，因受凉出现鼻塞、咽痛，持续高热达40℃，并咳 嗽，咳吐少许黄痰。且出现恶心，频繁呕吐，呕吐物为黄色液体。虽用抗生素，但未见 好转。近两天呼吸急促，精神萎靡，于昨天下午进入昏迷状态而转来我院。患者术后即 静点高渗葡萄糖及盐水。近4～5天尿量较前明显增多，每日2000～25000ml。患者既往无 多饮、多尿史。体格检查：T 39℃，P 110次/分，R 26次/分，Bp 96/60mmHg。昏迷。 发育正常，营养良好，肥胖；皮肤黏膜干燥、弹性差。眼球稍凹陷，双侧瞳孔等大约 （三）疑难病例讨论记录示例 3.0mm，对光反射迟钝。两侧鼻唇沟对称，颈无抵抗，气管居中，双侧甲状腺不肿。双肺 下部可闻中、小水泡音。心浊音界不扩大，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，A2P2。腹 平坦，右上腹手术切口愈合良好。触诊腹壁软，全腹无压痛。肝右肋下2.0cm，剑突4.0 cm，质软，无触痛，脾肋下未触及。压眶和刺激四肢有疼痛反应。肱二头肌、肱三头肌 反射减弱，巴彬斯基征（+），眼底检查显示微血管扩张，无水肿及出血。 实验室检查：WBC 16x109/L，N：0.90，L：0.10；血钾4.0mmol/L，血钠150mmol /L，CO2-CP16 mmol/L，血糖34.4mmol/L