血液净化技术在急性肾损伤中的应用(修改)PPT.ppt

血液净化技术在急性肾损伤中的应用;近十年来，提出重命名的迫切性;一、定义;;AKIN提出的RIFLE修订标准;AKIN提出的RIFLE修订标准;二、病因和分类;（一）肾前性急性肾损伤 ;;;（二）肾性急性肾损伤 ;;（三）肾后性急性肾损伤 ;诊断思路;三、临床表现;非少尿型ATN;2．进行性氮质血症 3．水、电解质紊乱和酸碱平衡失常 4．心血管系统表现 5．消化系统表现 6．神经系统表现 7．血液系统表现 ;（二）多尿期 每日尿量达2.5L 称多尿，进行性尿量增多是肾功能开始恢复的一个标志。 ;三、急性肾损伤的治疗; 血液透析 (Hemodialysis，HD) 血液滤过 (Hemofiltration，HF) 血液透析滤过 (Hemodialfitration，HDF) 血液灌流 (Hemoperfusion，HP) 血浆置换 (Plasma Exchange plasmahoresis，PE) 连续性血液净化治疗（continuous blood purification，CBP） ; 多肽 778 肝素 11200 肌球蛋白 17000 因子D 24000 白介素1 31000 蛋白酶 35000 肿瘤坏死因子 39000-225000;体内代谢产物的种类及分子量;血液透析以弥散清除为主； 血液滤过以对流及部分吸附清除为主； 血液灌流则以吸附清除为主； 小分子物质主要以弥散清除效果好；中大分子物质则以对流及吸附清除效果好；对一些与蛋白结合率较高的毒素，必须采用血液灌流。 ;原理---利用半透膜原理，将患者血液与透析液同时引进透析器，在透析膜两侧呈反方向流动，通过弥散原理，溶质从浓度高的一侧弥散到浓度低的一侧，从而达到清除血液中过高的一些代谢产物，并补充血液中需要的离子；并通过超滤清除体内过多的水分。 ; 血液透析的缺点;HF是模仿肾小球的滤过和肾小管的重吸收及排泄功能，应用高通量滤过器，将患者血液引入血滤器，使体内存贮过多的水分及溶质清除，而蛋白质及血细胞不会滤出。;持续滤过可较稳定地维持体液容量，对心血管功能影响小； 中、大分子溶质清除均优于HD，而小分子物质的清除不如HD； 生物合成膜有较好的生物相容性，不易激活补体使细胞活化； HF可在床边进行。;利用高通量血液滤过器进行透析的同时，经机器设置的补液系统向患者体内输入置换液，同时根据患者脱水量设置超滤，通过弥散与对流的原理进行溶质清除。; ;PE是将患者的血液分离为血浆和细胞成分，分离后的血浆弃去，除去血浆中的各种病理性物质，再将血细胞与置换液混合后回输体内的方法，有助于恢复血浆因子功能。 PE适应症广泛，临床主要应用于免疫性疾患。 　 ;CBP指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。 CBP的作用机制不仅仅是清除，另一个重要环节是调节机体内稳状态。 CBP的应用指征显然并不局限于肾脏疾病。 CBP治疗必须强调连续性。 ;中文;稳定的血液动力学； 持续，稳定地控制氮质血症及水盐代谢； 能够不断清除循环中存在的毒素或中分子物质； 按需要提供营养补充及药物治疗。;选择哪种血液净化治疗的手段？;CRRT，not IRRT; CRRT的临床应用;CRRT治疗Sepsis（脓毒败血症）的时机;入选病人;在临床工作中血管通路主要有三种：动静脉直接穿刺，动静脉内外瘘及中心静脉插管。 ;置管部位;再循环：双腔导管静脉部分血流会再回流至动脉成为再循环，再循环率为20%左右。 ; 血滤器的选择：应选择高分子聚合膜、通透性高、生物相容性好、对凝血系统影响小的血滤器。 ;滤器的吸附作用在一定时间内可到达饱和。 一项使用聚丙烯腈膜滤器的研究显示，每3小时更换血滤器可提高细胞因子清除率并显著减少去甲肾上腺素用量； 另2项使用聚甲基丙烯酸甲酯膜滤器的研究也发现每24小时更换一次血滤器可以显著降低感染性休克患者血中炎症介质水平，并改善临床表现。 所以感染性休克患者接受RRT治疗时应当定期更换血滤器以增加细胞因子的清除。 更换滤器的另外一个原因是治疗过程中滤器中可发生微血栓形成而降低效率。;重要的部分是置换液的配置与输入,置换液的电解质原则上接近人体细胞外液成分。 基本配方 A液：0.9%盐水2000ml+5%葡萄糖(注射用水)500ml+10%氯化钾 5-10ml+10%葡萄糖酸钙 20-60ml+25%硫酸镁1.6ml； B液：5%碳酸氢钠 80-150ml/h； 血气+血糖监测：Q2h；;Cole等报道脓毒症休克合并多脏器功能障碍患者，采用高容量血液滤过（置换量6L/h），患者维持血压所需血管升压药剂量明显低于普通CVVH（置换量1L/h）者。;