痛风的诊治进展-风湿科PPT.pptx

痛风的诊治进展 痛风临床诊疗指南（2011）解读刘颐轩2016-2-23提 纲痛风与高尿酸血症的定义流行病学临床表现辅助检查痛风诊断治疗方案及原则痛风的定义持续、显著的高尿酸血症，在多种因素影响下，过饱和状态的单水尿酸钠（MSU）微小结晶析出，沉积于关节内、关节周围、皮下、肾脏等部位，引发急、慢性炎症和组织损伤，出现临床症状和体征。痛风的属性 代谢性疾病 Metabolic disease 风湿性疾病Rheumatic disease 晶体相关性疾病 Crystal related arthropathies 痛风的发病机制嘌呤代谢紊乱使 尿酸排泄减少尿酸产生过多 高尿酸血症 尿酸盐晶体沉积 痛风痛风－异质性的（heterogenous)疾病 痛风性急性关节炎高尿酸血症 痛风石形成及慢性关节炎 肾脏病变：慢性尿酸盐肾病 急性尿酸性肾病 泌尿系统尿酸性结石高尿酸血症的定义高尿酸血症（Hyperuricimia,HUA)：是指37 ℃时血清中尿酸含量 男性超过416μmol/L (7.0mg/dl)； 女性超过357μmol/L(6.0mg/dl)。这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。oHNcHNc6715co8249occ3HNHN2、6、8三氧嘌呤尿酸的产生从头合成PRPS1-焦磷酸-5-磷酸核糖次黄嘌呤核苷酸鸟苷酸腺苷酸补救合成APRTHGPRT鸟嘌呤次黄嘌呤腺嘌呤XOR降解黄嘌呤8-羟基腺嘌呤XOR尿酸2,8-二羟基腺嘌呤5-磷酸核糖+ATPPRPS 磷酸核糖焦磷酸合成酶HGPRT 次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶 XOR黄嘌呤氧化还原酶APRT 腺嘌呤磷酸核糖转移酶 血尿酸水平升高的原因排出减少合成增加混合成年人的高尿酸血症排出减少占90％ 无高尿酸血症无痛风高尿酸血症是痛风最重要的生化基础尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果痛风发生率与血尿酸水平显著正相关高尿酸血症≠痛风◆ 5%—18.8%高尿酸血症发展为痛风（遗传因素和环境因素）◆ 1%痛风患者血尿酸始终不高 1/3急性发作时血尿酸不高◆ 高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风◆ 高尿酸血症—生化类型 痛风—临床疾病痛风病程分期 无症状高尿酸血症期 急性发作期 间歇发作期 慢性痛风石病变期痛风性关节炎（Gouty arthritis) 痛风最常见的、最初的临床表现尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、周围软组织尿酸盐微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子（如IL-1等）和水解酶→导致细胞坏死→释放出更多的炎性因子→引起关节软骨溶解和软组织损伤→急性发作。痛风急性发作诱因啤酒含有丰富的嘌呤饮酒 出血高嘌呤饮食 急性痛（感染）创伤药物手术（术后3～5天） 放疗痛风性关节炎受累关节关节周围血管少，PH值低第一跖趾关节承受压力大局部温度低跖趾关节 膝足背 腕踝 指足跟 肘痛风性关节炎临床特点急、快、重、单一、非对称第一跖趾关节多见数日可自行缓解（1周）反复发作，间期正常男性多见雄激素使磷脂膜对尿酸结晶有易感性雌激素正好相反，促进肾脏排泄尿酸痛风性关节炎临床特点反复发作逐渐影响多个关节大关节受累时可有关节积液最终造成关节畸形痛风性肾病慢性高尿酸血症肾病： 微小的尿酸盐晶体沉积于肾间质，导致慢性肾小管一间质性肾炎。临床表现为尿浓缩功能下降，出现夜尿增多、低比重尿等。急性高尿酸肾病：血及尿中尿酸水平急骤升高，大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管等处，造成急性尿路梗阻。最终出现少尿、无尿，急性肾功衰竭。尿酸性肾结石：20％～25％并发尿酸性尿路结石，尿中尿酸浓度增加呈过饱和状态，在泌尿系统沉积并形成结石。 。痛风发作间歇期与痛风石痛风发作间歇期：此期为反复急性发作之间的缓解状态，通常无明显关节症状，因此间歇期的诊断有赖于既往急性痛风性关节炎反复发作的病史及高尿酸血症。痛风石形成：多发生于痛风病程10年以上患者，是慢性期标志。反复急性发作多年，受累关节肿痛等症状持续不能缓解。最常见关节内及其附近，如软骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位是耳轮，也常见拇跖、指腕、膝肘等处。痛风临床表现血－尿酸、相关血脂、血糖辅助检查尿－尿酸、PH值关节液－鉴别晶体、炎性组织学检查－尿酸盐结晶X线－骨质破坏能谱CT－可直观看到尿酸盐结晶，此方法特异性83.3%，敏感性100%。关节液检测辅助检查量－增多，外观－白色细胞数－增多结晶－偏振光显微镜下－被白细胞吞 噬或游离、针状、负性双折光能谱CT临床诊断标准 1、急性关节炎一次以上的发作 2、1天内炎症达高峰 3、单关节炎发作 4、发红复盖关节 5、1MTP疼痛或肿胀 6、单侧1MTP关节发作 7、单侧跗关节发作 8、痛风石（证实或可疑） 9、高尿酸血