痛风与高尿酸血症课件PPT.ppt

痛风与高尿酸血症 葛琳 高尿酸血症的定义 高尿酸血症：是指37℃时血清中尿酸含量男性超过416umol/L（7.0mg/dl）；女性超过357 umol/L（6.0mg/dl）. 此浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。 高尿酸血症的危害 血 尿 酸 升 高 沉积于关节 沉积于肾脏 刺激血管壁 损伤胰腺B细胞 痛风性关节炎 痛风性肾病 尿酸结石 动脉粥样硬化 关节变形 尿毒症 加重冠心病 高血压 诱发或加重 糖尿病 高尿酸血症与痛风 5%~12%的高尿酸血症患者最终发展成为痛风 中国痛风现状 上世纪70年代前很少见 上世纪80年代开始，患病率逐年增加，90年代直线上升 近几年患病率高 --高尿酸血症：男性16.85%~18.32%； 女性7.88%~9.3% --痛风：男性0.83%~1.98%； 女性0.07%~0.72% 痛风的分类标准1 --1968年纽约标准 满足以下2项中任何一项 --关节液或组织或痛风石中有尿酸盐结晶（确诊项） --如下4条中任何2条。（敏感性70%，特异性82.7%，阳性预测值70%） 至少2次以上突然发作的关节肿痛，2周内完全缓解 明确的痛风足史 被观察到有痛风石 秋水仙碱有效：48小时内炎症得到快速缓解 高尿酸血症及痛风的治疗 治疗目的 预防痛风性关节炎的发作 预防其他相关性疾病如肾功能障碍、泌尿系统结石、心血管疾病及脑血管疾病的发病。 痛风发作的治疗关键--早、快、足 早：选择何种NSAID关系不大，关键是尽早用 快：选用起效快的NSAID药物，如洛索洛芬钠（乐松）（15分钟起效） 足：剂量足，首剂及首日加倍 痛风急性期治疗的药物选择 首选NASID药物 肾功能障碍可选用激素 低剂量秋水仙碱0.5mg tid（起效较NASID药物慢） 痛风缓解期的治疗 目的：预防痛风发作 避免持续高尿酸 避免血尿酸快速过度波动 血尿酸目标值：357umol/L 理想血尿酸值： 300umol/L，纠正高尿酸血症，阻止新的MSU晶体沉积；促使已沉积的晶体溶解。 持续高尿酸水平诱发痛风发作 持续高尿酸使尿酸盐微结晶沉积在关节内 趋化白细胞，吞噬晶体 释放炎性因子（如IL-1等）和水解酶 导致细胞坏死，释放除更多的炎性因子 关节软骨溶解和软组织损伤而急性发作 血尿酸过度快速波动诱发痛风发作或炎症加重 血尿酸突然降低，致已形成的结晶从关节滑膜脱落，引起痛风发作 关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶，加重炎症 因此：痛风发作时，正服用降尿酸药者不停用，未服用者不加用。 使用降尿酸药物的时机 高尿酸血症 有痛风发作 或痛风结节 无痛风发作但 合并心血管危险因素 无痛风发作无 心血管危险因素 药物治疗 生活指导 7-8mg/dl 8mg/dl以上 生活指导 无效药物治疗 药物治疗 生活指导 7-9mg/dl 9mg/dl以上 生活指导 无效药物治疗 药物治疗 生活指导 心血管危险因素 高血压 糖耐量异常或糖尿病 高脂血症 代谢综合征 心血管疾病 冠心病 脑卒中 心力衰竭 肾功能异常 降尿酸药物治疗 --早中期以使用促尿酸排泄药为主 早中期痛风患者 -肾功能正常或轻度异常 -多数无肉眼所见的痛风石形成，、多无肾结石 -多数（80%）为尿酸排泄不良型。 排尿酸药物比较 苯溴马隆 丙磺舒 要求Ccr25ml/min，可用于轻中度肾功能不全者 要求Ccr80ml/min 肾功能不全禁用 水杨酸盐和苯磺唑酮使苯溴马隆排尿酸减弱 水杨酸盐使丙磺舒排尿酸减弱 丙磺舒使吲哚美辛、萘普生、青霉素、头孢类、甲氨喋呤、利福平和磺胺药毒性增强 每日一次 分次服用 痛风中晚期 --以使用抑制尿酸合成药为主 中晚期痛风患者 --肾功能多异常 --多有肉眼所见的痛风石形成，多有肾结石 代表药别嘌醇可改善合并心脑血管病晚期痛风患者的血管内皮细胞功能（300mg/天）1个月 但别嘌醇有致死报道：过敏综合征（与剂量无关）；严重不良反应24例（2003~2009年上海食品药品监督管理局） 别嘌醇从小剂量开始，同时参考肾功能 肌酐清除率（ml/min） 别嘌醇剂量 0 100mg/3d 10 100mg/2d 20