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病例讨论：双癌 北京协和医院妇产科 妇科肿瘤专业组 李雷 2008年5月 病例一：病史 张建花，1560956 入院日期：2008年1月11日 45岁，LMP 2007年10月29日，G1P0，未避孕 不规则阴道流鲜血1年，小于经量，与月经无明显关系 2007年12月3日突发阴道流血大于经量，淋漓不尽，伴上腹饱胀、腰背部酸痛、双足跟针刺痛、便秘，自主活动无影响，大便每2-3天一次。BUS提示左附件区囊实性肿物直径12 cm。外院诊断性刮宫病理提示“子宫内模样乳头状高分化腺癌”，我院会诊示“高分化子宫内模样癌” 病例一：病史 我院妇检示宫颈光滑，子宫常大、活动好，左侧肿物直径13 cm，表面光滑，活动好；右附件区（－）。CA125 107.7 U/ml，CA19-9 359.3 U/ml。BUS示子宫增大、内膜回声不均，左侧见12.1×10.1×9.2 cm无回声，壁上见不规则低回声，范围10.5×8.3×5.8 cm，彩超可见丰富动脉血流信 1989年急性黄疸性肝炎病史，HBsAg、HCV-Ab均（－）。药敏（－） G1P0。1997年自然流产后清宫。未避孕未孕至今，未诊治 体检示心、肺（－），脐下4指可及盆腔肿物 术前讨论 诊断？ 手术？ 术前准备？ 手术方式？ 病情交代？ 病例二：手术情况 2008年在全麻下行剖腹探查，术中见少量腹水，送腹腔冲洗液病理。查左卵巢囊实性包块直径约13 cm，表面光滑，未破裂。右卵巢表面菜花样组织直径1 cm。切除左附件后剖视标本，内含多量液体、内生乳头及菜花样组织。送冰冻病理回报“卵巢交界性乳头状囊腺瘤，不除外局部癌变”。子宫如妊娠8周大小。即行全子宫及右附件、大网膜及阑尾切除，盆腹腔淋巴结清扫。剖视子宫标本，见宫底部肿瘤组织局限于浅肌层 病例一：术后病理 子宫高分化子宫内膜样癌，侵及浅肌层 双卵巢子宫内膜样癌 淋巴结未见癌 宫旁、宫颈、大网膜、阑尾、直肠前壁组织均（－） 病例二：病史 黄毅 1562910 45岁，G1P1，LMP 2008年3月29日 入院日期：2008年4月11日 阴道不规则出血7个月，发现子宫内膜病变半个月 患者既往月经规律，6-7/24-25天，量中等，痛经（-）。2005年始经量增多，约为原月经量的1.5倍，周期无改变。2006年底经期延长至9-10天，经量没有明显变化，周期同前，外院查TCT正常。2007年4月出现月经间期出血，量少、鲜红血，持续1－2天。2007年8月出现始阴道血性分泌物，小于既往经量，无腹痛等 2007年10月我院TCT示ASCUS。2007年11月我院阴道镜活检病理示“宫颈及宫颈内膜炎，腺体鳞化” 病例二：病史 2008年3月20日突发阴道大量出血，伴有大量血块，止血药无效，急诊入我院行诊刮术，术后病理：（宫腔）混合性癌，可见移行细胞癌及子宫内膜样癌成份 2008年3月28日我院B超示“子宫6.4×6.3×5.4 cm，内膜回声欠均，厚1.7 cm，肌层回声均，右卵巢3.9×2.2 cm，左卵巢6.4×4.3 cm，回声不均匀，内可见低回声及强回声，CDFI强回声内可见血流信号” 高血压病10年，血压最高170/100 mmHg，药物控制血压于120/80 mmHg，偶有头痛头晕。自述有血糖升高，未正规诊治，曾服二甲双胍，已停药1年，现服用蜂胶，未监测血糖。1996年CS史。磺胺过敏 体检示生命体征平稳，轻度贫血貌。余未及明显异常。妇检未查 病例二：手术情况 术中见左卵巢增大，切除后送冰冻病理提示“卵巢癌” 遂行TAH＋BSO，双侧卵巢动静脉高位结扎，盆腹腔淋巴结、大网膜及阑尾切除术 剖视子宫见宫腔内右宫底病灶直径2-3 cm，可疑浅肌层浸润 宫颈处菜花样病灶直径2-3 cm 病例二：术后病理 左卵巢高-中分化子宫内膜样癌伴广泛粘液上皮化生，不除外合并子宫内膜异位症，卵管未见特殊 右卵巢、卵管及淋巴结未见癌；慢性阑尾炎 子宫高中分化子宫内膜样癌，侵及浅肌层 宫颈管中分化移行细胞癌（最大径5 cm），侵及宫颈及子宫下段深达4/5；断端左右宫旁及大网膜未见癌 （腹腔冲洗液）未见瘤细胞 病例二：术后诊断 原发性卵巢高中分化子宫内膜样癌IA期 原发性子宫内膜高中分化子宫内膜样癌IB期 原发性子宫颈中分化移行细胞癌IB2期 高血压病 剖宫产史 双癌：发病率 1949年Munnel等报告3190例卵巢上皮性肿瘤，发现14.7％伴有子宫内膜癌 1953年Kottmeier提出8.4％的子宫内膜癌同时伴有卵巢癌，18.6％的卵巢癌伴有子宫内膜癌，最常合并子宫内膜癌变的卵巢癌是卵巢子宫内膜样癌 文献综合报道，34％～40％的子宫内膜癌患者在尸检中发现卵巢癌变，约1/3的卵巢子宫内膜样癌合并子宫内膜癌 双癌：诊断标准 Scully