病历书写与诊断方法PPT.ppt

病历书写与诊断方法 蚌埠医学院诊断学教研室;概 述;概 述;概 述;编写病历的基本要求;病历书写应遵循以下基本要求： ;病历书写应遵循以下基本要求：;病历书写应遵循以下基本要求：;病历书写应遵循以下基本要求：;病历书写应遵循以下基本要求：;完整病历的格式（一）（24小时内完成，一般由实习医师书写） ;完整病历的格式（二） ;完整病历的格式（三）;主 诉（一） ;主 诉（二） ;主 诉 （三） ;现 病 史（一） ;现 病 史（二）;现 病 史（三）;现 病 史（四）;现 病 史（五）;现 病 史（六）;既 往 史 ;系统回顾;个人史、婚姻史、月经生育史 ;家 族 史 ;体 格 检 查 ;体 格 检 查;实验室检查结果 ;摘 要;摘要的内容;临床思维与诊断步骤;诊 断 步 骤 ;诊 断 步 骤;诊 断 步 骤;临床思维方法;临床思维的两大要素;临床思维步骤;临床诊断思维的基本原则;临床误诊原因;临床诊断的种类、内容与格式;临床诊断的种类、内容与格式;临床诊断（clinical diagnosis）是在详细的了解和观察病情的基础上推断出来的，诊断结论的名称可以说是解剖学与病理密切结合的结果。如心肌梗塞，大叶性肺炎，十二指肠球部溃疡，肾小球肾炎，胰头癌等。 ;临床诊断的种类由于诊断依据的不同可以归纳为:; ;;临床综合诊断;;; 患者男，19岁。主因腹痛，腹泻，脓血便4天，粪常规异常，以“急性细菌性痢疾”收住院，入院当天出现左下肢麻木，以膝关节以下为著，行走后加重，入院后第2天出现右下肢麻木及双手支撑后麻木感，休息可以缓解。无发热，咽痛，头痛，头晕等症状。体检：双上肢手套样感觉障碍，双下肢短袜型感觉障碍，双膝腱反射减弱。病变区无压痛，肌力正常。　　;脑脊液生化及常规检查正常。腰椎片正常。粪常规：白细胞15个/高倍视野，红细胞3～5个/高倍视野。血常规：白细胞5.8×109/L，中性0.63。粪培养可见福氏痢疾杆菌生长。;入院后诊为“急性细菌性痢疾，多发性神经炎”，给予氟哌酸及维生素B1及B12等药物治疗，住院5天后腹痛、腹泻停止，粪常规恢复正常，但神经系统症状无好转。加用泼尼松、地巴唑治疗，2个月后症状消失。;讨论　患者入院前曾服用黄连素0.3 g，每日2次，未用呋喃类、磺胺类及其他特殊药物。既往体健，无遗传病史及结缔组织病史。患者多发性神经炎发病前有明确的痢疾感染史。故我们认为患者并发多发性神经炎可能与福氏痢疾杆菌分泌的毒素和周围神经有特殊亲和力有关。本病例较少见，应引起临床医师注意。;谢谢！