[临床医学]肺结核.ppt

肺结核 马文灿 [概述] 是由结核杆菌在肺内所引起的一种常见的慢性传染性疾病。诊断主要以临床症状、痰检、胸部X线检查和CT检查等资料为依据。 [临床与病理] 结核病的发病分为两大类：即初染性肺结核和继发性肺结核。结核病是一种特异性炎症，病理上由渗出、增殖、干酪、纤维化或钙化等不同改变组成，但以一种病理改变为主。 结核病的分类： 1、原发性肺结核 2、血行播散型肺结核 3、继发性肺结核，包括渗出浸润为主型， 干酪为主型和空洞为主型肺结核 4、结核性胸膜炎 5、其它肺外结核 临床症状 依病程可分为进展期、好转期和稳定期三期。临床表现以发热（午后潮热）、咳嗽、气急、盗汗、消瘦为主，可出现结核中毒症状，有时可出现咯血，症状和体征无特征性。 一、原发性肺结核Ⅰ型  [病因] 初次感染发生的肺结核，多见于儿童及青年。 [临床表现] 症状一般较轻症状，主要为低热、盗汗、疲乏、消瘦、食欲不振。 1、原发综合征（以上三者合称原发综合征） （1）原发病灶：上肺下部或下肺上部于胸膜下密度较高，边缘模糊的片状阴影。 （2）淋巴管炎：原发病灶与肺门淋巴结之间的索条状高密度影。 （3）淋巴结炎：纵隔旁或肺门淋巴结呈肿块样增大。 2、胸内淋巴结结核 在肺门及纵隔旁见到圆形或结节形影，突向肺内外缘呈半圆形或分叶状，边界清楚，常有多少不等的斑点状钙化。 淋巴结肿大的同时伴淋巴结周围炎，见肺门影增大、模糊、边界不清。肿大的淋巴结压迫支气管可引起肺不张。 呈环状强化、或不强化 对于CT平扫难于确定的肿大淋巴结，应用CT增强检查可明确显示 CT的主要诊断价值 发现X线不能显示的小病灶，准确显示淋巴结肿大的部位、数目、程度、强化特征 诊断要点 1、CT显示原发综合征的儿童，伴有“结核中毒”症状 2、气管支气管周围淋巴结肿大，软组织密度伴斑点状钙化，增强扫描呈环状强化或不强化 左肺门淋巴结核，左肺门增大 二、血行播散型肺结核Ⅱ型 根据结核杆菌侵入血液循环的途径、数量、次数和机体的反应，可分为急性粟粒型肺结核和亚急性或慢性血行播散型肺结核。 急性粟粒型 大量结核菌一次或短期内多次播散到肺部。以儿童及青少年多见，发病急，临床症状重。 病人多有不同程度的发热、疲倦等结核中毒症状，部分有高热、寒战 CT表现 大小一致，密度相似、双肺弥漫性均匀性分布的粟粒状结节，密度较高，边缘不规则 观察单个结节，密度较高，边缘清楚而不规则，大小2mm左右，与支气管血管束、小叶结构之间无固定关系。 病灶较少时结节主要分布于中上肺野，肺底部结节稀少或完全正常 病情好转时，结节可缩小、硬结、钙化，治疗及时可以完全吸收。 病情进展时，结节增大，边缘模糊，甚至融合成片 亚急性或慢性血行播散型 少量结核菌多次反复进入血流引起。一般成人多见，临床症状也不重。 亚急性或慢性血行播散型肺结核 典型征象 三不均匀，大小不均、密度不均、分布也不均。 小至粟粒，大至结节，分布在肺的上部，上面的病灶老（密度高，可见索条状钙化或斑点状钙化），下方的病灶新，有增殖渗出、纤维化有时还有空洞。 双肺中下野有代偿性肺气肿。 CT诊断评价 （1）准确率95%以上 （）急性粟粒型较胸片早 诊断要点——粟粒性肺结核 两肺弥漫性大小、密度相似，均匀分布的微结节灶 密度高边缘不规则，伴结核中毒症状 鉴别-----肺转移性腺癌 鉴别要点：结节边缘光滑，分布以中下肺为主。 诊断要点——亚急性或慢性型 上中非也较多，散在分布 大小、密度、分布不均 越近肺尖密度越高 三、继发性肺结核Ⅲ型 是最为常见的一种类型 已静止的原发灶重新活动或外源性再感染 临床症状 可无症状，轻度结核中毒症状，以至高热、寒战、咳嗽、胸闷、憋气等，痰菌阳性。 1、渗出浸润为主型 2、干酪为主型（包括结核球和干酪性肺炎） 3、空洞为主型 CT表现 1、渗出浸润为主型 边缘模糊的片状阴影，2cm左右常见 2、干酪性为主型 1）结核球 干酪样病变被纤维组织包裹而形成。 2~3cm的圆或椭圆形的球形病变。 密度较高，内可见成层的环形或散在点状钙化。 边缘光整，邻近见到纤维条影及散在的增殖病灶—卫星病灶。 结核球内有时可以见到偏心或半月形空洞。 2）干酪性肺炎 大叶性干酪性肺炎表现为肺叶或肺段的致密影，其中见低密度虫蚀样空洞。 小叶性干酪性肺炎为血行或支气管播散发展而来，为两肺分散的小叶性致密影，分布广，可融合，与大叶性并存。 CT 与X线表现相似，病灶多位于上叶尖后段或下叶背段，呈多型性表现。 CT比平片更易显示结核球内的钙化及