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肝硬化治疗矛盾分析 一、高蛋白饮食与肝性脑病的矛盾 1. 肝硬化患者与高蛋白饮食 低蛋白血症,补充蛋白合成原料 负氮平衡,增加营养 消化不良,食少,提高食物质量 2. 高蛋白饮食与肝性脑病 肠道产氨增加：食物蛋白经细菌分泌的氨基酸氧化酶作用而生成氨。 消化不良，肠道细菌易于繁殖，加重氨生成 预防和控制血 容量的骤增。 3. 解决这一矛盾的关键 4. 解决矛盾的方法 控制白蛋白的用量：一般每次输注白蛋白5g。每周1—2次即可。白蛋白半衰期为19d，故不必使用过频。 控制白蛋白输注速度：一般用5％葡萄糖或生理盐水将白蛋白稀释缓慢静脉滴注，每分钟20—30滴为宜。 如病情需要直接静注白蛋白者，宜在静注之前先静脉推注速尿20mg，以加强利尿，防止血容量骤增。 三、限钠饮食与利尿的矛盾 1. 肝硬化限钠原理由 肝功能失代偿期，因白蛋白减低可产生组织水肿，当门脉高压时腹水增多，为减轻水肿和减少腹水需限制钠盐摄入，并给予利尿剂治疗 2. 低钠与利尿的关系 利尿剂治疗可造成低钠血症。 低钠影响利尿剂的疗效，血钠是利尿剂的靶离子，靶离子缺乏时利尿作用减弱 。 防止血清钠过低。 3. 解决这一矛盾的关键 4. 解决矛盾的方法 限钠饮食要适当，应根据血清钠及血浆渗透压水平，逐步探索钠的适当摄入量。 利尿剂不宜用量过大，用药时间不宜过长，应间歇用药并随访电解质。 当血清钠＜130mmo1/L时，可给予生理盐水加速尿静脉滴注，常可出现明显利尿效果。 伴有肝性脑病者，可给予谷氨酸钠，再给予适量利尿剂。 四、肝硬化病人的营养与诱发脂肪肝的矛盾 1. 肝硬化病人需加强营养 加强营养以利于组织的修复和肝功能代偿 有利于负氮平衡的纠正 有利于白蛋白合成 2. 高营养与脂肪肝的关系 肝功能受损，脂质代谢功能下降 碳水化合物摄人过多，可增加胰岛素的分泌，促使葡萄糖转化为脂肪，同时促使甘油三脂增多。 脂肪过多时，在肝脏酯化合成甘油三酯、磷酯及胆固醇酯，促使脂肪肝发生。 注意饮食的质和量。 3. 解决这一矛盾的关键 方法:般以萄萄糖液中加入10％氯化钾静脉滴注， 限制:难以达到短时间奏效的目的， --浓度要求:0.3% --速度要求:过快则注射部位剧痛。 时间:细胞外钾转移到胞内平衡约15小时,易出现高钾与低钾现象，需较长时间才能平衡。 3. 纠正低钾的方法与难度 4. 解决这一矛盾的关键 保持电解质平衡 防止低钾的发生 纠正碱中毒：碱中毒时可使细胞外钾进入细胞内造成血清钾偏低。 轻度低钾：宜口服补钾，10％氯化钾10m1，1日3次。 中度低钾：宜用5%葡萄糖500m1加入10%氯化钾10—15m1静脉点滴，每分钟40滴左右。 5. 解决矛盾的方法 重度低钾：可用5%葡萄糖500m1加谷氨酸钾20m1(6．8g)缓慢静滴。 有尿才补钾：为防止高钾血症的产生，必须在有尿时方能补钾。脱水、少尿、无尿者应先补充血容量至每小时尿量达25mL以上时再补钾。 适当补镁： 使用谷氨酸钾的理由 谷氨酸钾20m1内含钾离子34mm01，相当于10％氯化钾(13．4mmol／10m1)25m1，由于谷氨酸钾在血中缓慢分解为谷氨酸及钾，不致造成高钾血症，又不产生静脉刺激症状，可使低钾血症在较短时间内得以纠正。 六、肝性脑病时补液与脑水肿的矛盾 1. 肝性脑病时补液原因 维持营养 维持水电解质及酸碱平衡 从静脉途径给药 2.补液对脑水肿的可能影响 肝性脑病时由于血氨、芳香氨基酸、假介质、r一氨基丁酸等增多，它们不同程度地透过血脑屏障导致脑水肿，使意识障碍加重、昏迷加深 补液加重脑水肿 严格掌握补液 的种类及数量 3. 解决这一矛盾的关键 限制补液量：做为常人，在不进食的情况下，每日补液约3000m1。然而，在肝性脑病时，每日入量应由出量决定，一般每日补液量为尿量加500m1，如尿量为1000m1，补液量大致为1500m1。 限制钠盐的摄入：补液应以葡萄糖为主，钠盐的过多摄人，必将导致钠水的潴留，加重脑水肿。 交替使用补液及脱水剂：以使患者处于轻度至中度脱水状态为宜。 4. 解决矛盾的方法 七、肝性脑病时谷氨酸盐应用的利与弊 1. 谷氨酸盐在肝性脑病中的应用 肝性脑病的病因虽然未完全阐明，但氨中毒学说目前仍占重要地位，大约50％肝性脑病患者血氨增高， 应用降血氨药物，不少患者可望神志清醒，确为临床治疗肝性脑病的常用药物。 谷氨酸盐(包括谷氨酸钠、谷氨酸钾)是降低血氨的主要药物，它与氨结合形成无毒谷氨酰胺。 2. 谷氨酸盐治疗肝性脑病的不利因素 然而由于肝性脑病患者常伴有电解质紊乱，谷氨酸的钠盐或钾盐分别可导致水肿加重或血钾增高。 谷氨酸盐是弱酸强碱生成的盐，属碱性，输注过多可造成碱中毒或pH增高，在碱性环境中，NH4+—NH3又使血氨增高，