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高血压脑出血清除术应用规范 【适应证】 1、基底节区出血、丘脑出血、脑叶出血。 1) 颞叶钩回疝； 2) CT、MRI 等影像学检查有明显颅内压升高的表现（中线结构移位超过5mm；同侧侧脑室受压闭塞超过1/2；同侧脑池、脑沟模糊或消失）。 3) 实际测量颅内压（ICP）25mmHg。 2、脑室出血 4) 少量到中等量出血，患者意识清楚，GCS8 分，无梗阻性脑积水，可保守治疗或行腰池持续外引流 ； 5) 出血量较大，超过侧脑室50%，GCS8 分，合并梗阻性脑积水者。行脑室钻孔外引流。 6) 出血量大，超过脑室容积75%甚至脑室铸型，GCS8 分，明显颅内高压者，需开颅手术直接清除脑室内血肿。 3、小脑出血 7) 血肿超过10ml，四脑室受压或完全闭塞，有明显占位效应及颅内高压； 8) 脑疝患者； 9) 合并明显梗阻性脑积水； 10) 实际测量颅内压（ICP）25mmHg。 4、脑干出血 严重脑干出血保守治疗死亡率及残废率很高，国内有手术治疗的探索及报告，有助于降低死亡率。但其手术指征、术式及疗效等有待进一步研究和总结。 【禁忌证】 1、脑疝晚期，双侧瞳孔散大、去皮质强直、病理性呼吸、脑干有继发损害者。 2、患有严重疾病，不能耐受手术者。 3、病人和家属拒绝手术者。 【术前准备】 1、控制血压：将收缩压控制在140mmHg 以下可以降低血肿扩大的发生率而不增加不良反应事件。 2、降低颅内压，控制脑水肿：抬高床头约30°，镇静、镇痛，止血，脱水（甘露醇、甘油果糖、高渗盐水、白蛋白、利尿剂等），应用上述药物均应监测肾功能，维持水和电解质平衡，控制血糖在正常范围内，维持内环境稳定，使用质子泵抑制剂预防应激性溃疡，预防性抗癫痫治疗；必要时可行颅内压监护 3、呼吸道管理：若意识障碍程度重，排痰不良或肺部感染者可考虑气管插管或尽早气管切开，排痰防治肺部感染。怀疑肺部感染患者，应早期作痰培养及药敏实验，选用有效抗生素治疗。 4、可选用头孢唑林等第一代或二代头孢菌素预防感染。 【手术注意事项】 1、手术方式有：骨瓣开颅血肿清除，小骨窗开颅血肿清除，神经内镜血肿清除，立体定向骨孔血肿抽吸等 2、要特别注意保护脑组织、侧裂静脉、大脑中动脉及其分支及 未破裂出血的豆纹动脉。 3、脑皮质切口一般不超过2CM，保持无牵拉或轻牵拉操作，切开皮层时尽量沿脑沟分离，缩短切开皮层长度，减少脑组织损伤。 4、轻吸引、弱电凝，保持在血肿腔内操作，避免损伤血肿周围的脑组织和血管。 5、血块与血肿腔粘连紧密时，无须勉强清除，达到减压目标即可，以免加重脑组织损伤。可于术后放置引流管引流血肿腔，必要时注射尿激酶。 6、如果脑组织水肿明显需要行减压时，可适当扩大骨窗范围，硬脑膜扩大缝合。 7、血肿破入脑室可以冲洗吸出或放置脑室引流管，必要时注射尿激酶加快血肿液化排除。 【术后常见并发症及治疗】 1、血压控制：将收缩压控制在140mmHg 以下，防止再次出血。 2、颅内感染：可有脑膜刺激征等，腰穿或引流管内脑脊液细胞学检查和细菌培养可以证实。应选择有效及敏感抗生素，腰穿或腰池穿刺置管引流脑脊液，维持充足的营养供应，提高病人的免疫力。 3、肺部感染：脑出血后意识不清醒患者，肺部感染发生率较高。昏迷患者应考虑气管插管或气管切开。保持呼吸道通畅，防治肺部感染。疑肺部感染患者，早期痰培养及药敏实验，运用敏感有效抗生素治疗。加强全身营养支持。重视呼吸道管理，有效排痰，口腔护理，有呼吸功能障碍，氧饱和度下降者，尽早呼吸机支持。 4、术后再出血或脑梗塞：必要再次手术清除血肿或去骨瓣减压。