重症急性胆管炎手术治疗探讨.docVIP

精品论文 参考文献 重症急性胆管炎手术治疗探讨 何长洪 (四川省隆昌县中医医院外三科 642150) 【摘要】目的：对重症急性胆管炎（ACST）患者的手术治疗进行探讨。方法：对我院38例ACST患者手术治疗的病例资料进行回顾性分析总结。结果：38例ACST患者中，入院6h内手术25例，死亡1例；6h后手术13例，死亡3例。结论：ACST起病急，病情重，变化快，病死率高，早期手术行胆道减压、胆汁引流能降低其死亡率。 【关键词】 重症急性胆管炎 手术治疗 胆道减压 胆汁引流 【中图分类号】R657.4+5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）10-0020-01 重症急性胆管炎（ACST），是外科较常见的严重急腹症。我院2003年6月～2012年10月收治的ACST病人中，有38例在本院进行手术治疗，选取这38例进行分析总结。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组共38例，男18例，女20例；年龄25～81岁，平均52.8岁。全部患者均自觉右上腹痛，并伴不同程度的黄疸，右上腹压痛，Murphy征（+），局部反跳痛与肌紧张，其中有全腹膜炎表现的6例。入院即有休克表现者29例，同时伴有神经精神症状10例。胆总管内结石38例，同时伴有肝内胆管结石18例，合并有胆囊结石12例，既往有1～4次胆道手术史17例。有28例患者同时存在其他合并症，主要有冠心病、高血压、糖尿病、肾功能不全等。全部患者均有不同程度的肝功能损害。 1.2 治疗方法与结果 本组38例ACST手术治疗患者，确诊后行补充血容量、抗感染、抗休克治疗，中毒性休克者中有21例术前应用地塞米松针静脉推注。术中见胆管周围组织黄染水肿27例，胆汁呈脓性27例；术中行胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流12例；胆总管切开取石，T管引流22例；胆总管切开整形，T管引流2例；胆管-空肠Roux-en-Y吻合2例。于入院6h内手术25例， 1例死于中毒性休克、多器官功能衰竭；6h后手术13例，3例死于中毒性休克、多器官功能衰竭，其中2例均在入院6h内医生要求手术，而病家因故拖延。有17例发生术后并发症，主要有：心功能衰竭3例，肝功能衰竭1例，肾功能衰竭2例，呼吸道感染9例，切口感染5例，膈下脓肿1例，胰腺炎1例，电解质紊乱15例。30例患者同时或相继出现2种以上并发症。 2 讨论 2.1 临床特点 根据中华医学会的诊断标准，临床上出现休克或未出现休克但有以下2项即可确诊[1]：①精神症状；②P＞120次/分；③WBC＞20times;109/L；④体温＞39℃或低于36℃；⑤胆汁为脓性，经切开胆管时压力明显增高；⑥血培养阳性。这为我们临床ACST的诊断提供了依据，有助于下一步治疗方案的确定。 本组病例年龄25～81岁，平均52.8岁，多出现于老年病人，与相关文献[2]记载相差不大，未出现胆道蛔虫引发重症胆管炎者，这可能与胆道蛔虫发病率下降有关。大部分病人既往有反复上腹疼痛，其中17例曾有1～4次胆道手术史，多伴胆囊结石。起病急，病情重，变化快，迅速出现Charcot三联征或Reynolds五联征。病死率高，可达33.6%[3]，本组死亡率为10.5%。本组死亡率较低，可能得益于及时手术。 在6h内手术25例，死亡1例，患者79岁，术后中毒性休克难纠正、多器官功能衰竭而死亡。发病6h后手术13例，死亡3例，术前均合并高血压、冠心病、肾功能不全等，术后并发呼吸道感染，电解质紊乱，死于中毒性休克难纠正、多器官功能衰竭。其中2例均在入院6h内医生要求手术，而病家因故延误治疗时机。老年患者术前合并症多，主要有冠心病、高血压、糖尿病、肾功能不全等，报告可达76.3%[4]，本组为73.6%。合并症降低了病人的手术耐受及抗病能力，而医生及家属过多考虑合并症延误手术进一步增大了死亡风险。术后并发症多，本组发生率为44.7%，较多为电解质紊乱、呼吸道感染、切口感染。电解质紊乱可能因为术前电解质紊乱未及时纠正，术后亦未有效纠正；呼吸道感染与久卧床、糖尿病、气管插管等因素有关；切口感染与术中切口污染、术后切口处理不当及肥胖有关；而心、肝、肾功能衰竭则是引起死亡的主要因素，故重在预防和及时纠正。 2.2 手术时机 ACST在胆道疾病中死亡率最高。导致ACST患者死亡的主要原因是中毒性休克难纠正、多器官功能衰竭等，贻误手术时机对生命则有直接影响。因此，重症急性胆管炎患者确诊后立即采取补充血容量、抗休克、抗感染治疗，尽早考虑行胆道减压、胆汁引流。文献报道其死亡率与发病至手术时间呈显著相关关系，随发病到手术时间延长，死亡率明显增加，以发