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支气管哮喘诊治进展 支气管哮喘 是一种慢性的气道炎症 许多细胞及组分在哮喘疾病中起作用 慢性炎症导致气道高反应的增加，伴随反复发作的喘息，咳嗽，胸闷及呼吸困难 分布广泛的，多变的，可逆性气流受限 哮喘是可被控制的 临床表现 典型：发作性伴哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，常有既往史，重者端坐呼吸、发绀，用药后或自行缓解。 夜间及凌晨发作和加重是哮喘发作特点之一 咳嗽变异型哮喘 运动性哮喘 体征 胸部过度充气状态 哮鸣音，呼气延长 轻度或非常严重哮喘发作哮鸣音可不出现（寂静肺 silent chest） 严重哮喘：心率↑、胸腹反常运动、发绀 实验室检查 外周血：部分患者嗜酸粒细胞偏高 痰：嗜酸粒细胞增多、Charcort-leyden 结晶及黏液栓 血气： PaO2↓，PaCO2↓（过度通气） 重症哮喘：PaCO2↑（气道阻塞严重 或呼吸肌疲劳衰竭、呼酸） X线胸片 诊断 反复发作喘息、气急、胸闷、咳嗽 发作时双肺闻及散在或弥漫性、呼气相为主的哮鸣音、呼气相延长 哮喘症状可经治疗缓解或自行缓解 除外其他疾病引起的上述症状 诊断 症状不典型者: 1、支气管激发或运动试验阳性 2、支气管舒张试验阳性 【FEV1增加15（12）%，且增加绝对值 (≧ )200ml 】 3、呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率≧20%。除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。 支气管哮喘的分期 急性发作期 慢性持续期 缓解期 哮喘急性发作: 是指喘息、气急、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。见表1 表1 哮喘急性发作时病情严重程度的分级 表1 哮喘急性发作时病情严重程度的分级 慢性持续期哮喘病情严重程度的分级 慢性持续期:在相当长的时间内，仍有不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等） 新发生的哮喘患者 既往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗的患者。见表2 哮喘慢性持续期分级中的注意事项 根据近一段时间（1～2个月）而不是1～2天的白天和夜间临床喘息症状的频度、严重程度和肺功能测定结果综合判定 当数项指标显示的分级不一致时，就高不就低 35%以上病人的病情被低估 临床哮喘严重度被低估的原因 未将用药情况考虑在内 许多“轻度哮喘”实际比医生及病人认识的更严重 病人主诉症状的严重程度通常较低 缓解期: 经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。 哮喘鉴别诊断 变态反应性支气管肺曲霉菌病（allergic bronchopulmonary aspergillosis,ABPA） 反复哮喘发作、外周血嗜酸粒细胞增多 曲霉菌素皮试（速发性及迟发性）阳性 血清总IgE升高（1000ng/ml）和IgG抗体滴度升高 血清中有曲菌沉淀抗体 肺部浸润性病变及中心型支气管扩张 痰直接涂片或培养有曲菌生长，痰中可见棕色菌体栓子 确诊：组织培养及组织病理学检查 咳嗽变异性哮喘（CVA） 不明原因的咳嗽（2月）,夜间、凌晨多见 无阳性体征、胸片正常、五官科检查正常 支气管激发试验阳性 / PEF昼夜波动率≥20% 平喘治疗有效 短期内停药复发 嗜酸粒细胞性支气管炎(Eosinophilic Cationic Bronchitis,EB ) 慢性咳嗽 通气功能正常 支气管激发试验阴性，PEFR20% 诱导痰嗜酸性细胞≥3％ 激素治疗有效 鼻后滴漏综合征上气道咳嗽综合征 慢性咳嗽 鼻炎、鼻窦炎病史 鼻后滴漏和/或咽后粘液附着感 检查发现鼻咽后壁粘液附着，鹅卵石样改变 鼻窦片或CT示鼻窦粘膜增厚(6mm)或窦腔模糊不清 治疗后(鼻血管收缩剂，鼻吸入糖皮质激素，鼻窦炎加用抗生素，咳嗽明显减轻） 哮喘治疗药物 吸入治疗 糖皮质激素 ?2受体激动剂 抗胆碱药物 组合制剂 吸入疗法的概念和目的 概念 吸入疗法是指将药物制成气雾颗粒或干粉颗粒的形式，以吸入气道和肺内的方式治疗支气管哮喘等呼吸道疾病的一种治疗方法。 吸入疗法的生理基础 双肺具有广阔的药物吸收空间 研究证实，人类双肺的肺泡总数多达5.6×10 8 个，总吸收面积达100m2以上，其对药物的接触和吸收面积甚至大于人类小肠粘膜绒毛面积 呼吸道粘膜具有良好的吸收性和通透性，使药物极易在气道粘膜局部弥散和吸收 极短的转运距离 丰富的双肺血流量 气雾剂使用方法调查结果 气雾剂的四步吸入法(一) 1.移开喷口的盖，如图所示拿着气雾剂，并用力摇匀。 气雾剂的四步吸入法(二