肝脏储备功能的判断与安全肝.pptVIP

对肝脏储备功能评估和安全肝切除量的认识 尽管切除70～ 80% 正常肝脏后仍可以保持肝功能正常, 但这一安全切肝量的观念随着活体肝移植技术的开展正逐渐受到挑战。因为大多数活体肝移植中心进行供肝切除的安全上限为总肝体积的65～70% , 令人遗憾的是仍有极少数捐肝供体术后死于肝衰 另一方面相当数量病人接受的移植肝脏只相当于标准肝体积的30% 或接近30% , 但术后却非常顺利的存活下来 对肝脏储备功能评估和安全肝切除量的认识 对正常肝脏的病人肝切除范围不应超过70% (如肝右三叶切除术) 合并有慢性肝炎、肝硬化和重度脂肪肝的病人肝组织切除量则最多不能超过实际肝体积的50% , 以免术后发生肝衰 需要注意的是一些肝组织正常的病人因肝脏肿瘤巨大,手术中的切肝量可能70% , 但只要其实际的非肿瘤肝实质切除量明显低于70% , 病人术后多数能够顺利康复 对肝脏储备功能评估和安全肝切除量的认识 术中根据肝脏病变情况结合术前对肝脏储备功能的评估, 具体选择合理的肝切除量可能是肝脏外科医师明智的选择 应该注意肝切除术后是否发生肝衰不仅与肝脏储备功能、切肝量有关, 也受到手术技术和围手术期处理的影响 对肝脏储备功能评估和安全肝切除量的认识 选择大切口增加对肝脏的暴露和减少对肝脏的挤压 间歇性肝门阻断减少出血量和缺血性损伤 精细的肝断面切除技术 术中尽可能减少翻转肝脏 将残留肝脏固定在原解剖位置减少对出入肝血流的影响 对肝脏储备功能评估和安全肝切除量的认识 麻醉过程中采用控制性低中心静脉压帮助减少手术出血 尽可能避免或减少输血等对预防肝切除术后发生肝衰也有重要意义 在术后处理上应重视和加强监护、营养支持和及时防治肝切除术并发症等, 注意避免液体过量可能造成的组织水肿和肝脏充血 肝脏储备功能评估与安全肝切除量 ----drmaple 造成肝切除手术后病人死亡的两大重要危险因素—术中大出血、 术后肝功能衰竭 目前肝切除术后死亡的主要原因----术后肝功能衰竭 如何在术前评估肝脏储备功能和预测术后发生肝衰的危险性？ 肝脏储备功能评估方法 肝脏主要生理功能： 1. 代谢功能：糖、脂肪、蛋白质、核酸、 Vit、激素、胆红素、胆酸、铁铜等 2. 排泄功能 3. 解毒功能 4. 凝血及纤溶因子的合成 肝脏储备功能评估方法 肝脏功能的不同方面都可以用于肝脏储备功能的评估 临床上实际可以应用的却为数不多 目前对肝脏储备功能的判断方法： 血清学肝功能生化检查、定量肝功能试 验、影像学检查、临床肝功能评分系统等 血清学肝功能生化检查 通过酶学测定、血清白蛋白、前白蛋白、总胆红素、凝血酶原时间(PT ) 等来分别了解肝细胞损害情况和肝脏代谢、合成、分泌功能 其中有些指标是临床肝功能评分的重要指标 定量肝功能试验 通过给予一定量在肝脏代谢或排泄的测试药物来测定肝脏功能, 可以较好地反映肝脏储备功能 较为常用的定量肝脏储备功能测定方法：吲哚氰绿滞留率( ICGR)、利多卡因代谢试验、动脉血酮体比率(AKBR)等在临床上有一定范围的应用 需要注意的是这些定量肝功能试验都不同程度受到肝脏血流量的影响 定量肝功能试验 吲哚氰绿( ICG) 是一种有机染料, 可以被肝脏快速摄取后经胆道排入肠道, 且不能被肠道再吸收 过夜禁食后静脉注射ICG 0. 5mg/ kg 体重, 分别于0、5、10、15、20 分钟抽取静脉血, 用分光光度计测定ICG, 计算血中ICG 滞留率 临床上以15 分钟ICGR -15 来衡量肝脏储备功能, 正常ICGR-15 为3. 5～ 10. 6% ICG 和胆红素在肝细胞转运过程中与同一载体结合, 存在竞争性抑制, 血清胆红素 3mg/dl 时, ICGR215 一般降低10～ 20%。对血清胆红素水平明显升高的病人, ICGR215 不能作为肝脏储备功能的判断指标 定量肝功能试验 利多卡因代谢试验是利用利多卡因在体内经肝脏细胞色素P-450 代谢产生单乙基甘氨酰二甲苯胺(MEGX ) , 测定血中M EGX 水平来判断肝脏储备功能 正常值 50ng/ml 利多卡因试验较多用于肝移植病人的评估, 因为慢性肝病病人血MEGX10ng/m l 时行肝移植术后1 年存活率低, 但对能否预测供肝的存活目前仍存有争议 有人建议MEGX 25ng/m l 的病人术前应进行细致的评估, 肝切除范围应仅限于楔形肝部分切除术 定量肝功能试验 AKBR 是测定动脉血中酮体、乙酰乙酸、B- 羟丁酸的比率, 了解肝脏线粒体的能量代谢功能 认为AKBR≥0. 7 时, 线粒体功能正常,ATP 产生足够, 病人能耐受任何手术; 0.