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危重病人营养支持与PEG/PEJ 北京天坛医院 卒中单元重症监护室 杨中华 感染 TPN vs EN 肠内营养 vs 肠外营养-感染 能量负平衡与感染 早期肠道喂养vs延迟肠道喂养 感染 危重病人营养支持指导意见（草案） -------2006中华医学会重症医学分会指南 危重病人营养支持原则 推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持（C级） 推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始（B级） 推荐意见3：重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力（E级） 推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（B级） 推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PN＋EN）。 推荐意见6：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kg?day）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kg?day） 肠外营养 推荐意见1：一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。（D级） 推荐意见2：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的50～60％，应根据糖代谢状态进行调整（C级） 推荐意见3：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40％～50％；摄入量可达1～1.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。（B级） 推荐意见4：重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kg?day，约相当于氮0.20-0.25g/kg·day；热氮比100－150kcal:1gN（B级） 热氮比 NPC（非蛋白热量）：一般由糖和脂肪乳供给 N（氮）：一般由氨基酸和白蛋白供给 N（氮）=氨基酸或蛋白（g）/6.25 热氮比 NPC/N根据不同的代谢应激状态可以在100-200之间浮动。 低于100，意味着机体利用氨基酸作为能量来源；高于200，意味着相对过多的非蛋白热卡会转化为脂肪，导致代谢并发症的发生，如肝脏脂肪浸润和高血糖。 肠外营养 推荐意见5: 维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素（C级）及硒的补充量（B级） 推荐意见6：经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径（B级） 肠内营养 推荐意见1：重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（B级） 推荐意见2：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。（B级） 推荐意见3：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到30－45度 推荐意见4：经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量。（E级） 胃残留量的管理流程 监测胃残留量的意义 肠内营养途径选择 营养制剂的选择 我院常用肠内营养制剂 我院常用氨基酸 我院常用脂肪乳剂 创伤病人 –脑外伤 颅脑创伤病人的胃瘫发生率较高 一项研究指出，大多数脑外伤病人在一周内均有胃排空延迟，半数以上病人在伤后第二周内仍有胃排空延迟，直至16天后所有病人才能耐受足量肠内营养 早期对颅脑创伤病人进行全肠内营养（TEN）有时是困难的，而且应用不当可增加吸入性肺炎的发生。 有两项研究证明，对颅脑损伤病人实施肠内和肠外营养在维持血浆白蛋白水平，感染的发生率，氮平衡等方面并没有显著差异。所以，颅脑创伤病人营养支持的时机比营养支持的途径要重要得多。 创伤病人 –脑外伤 推荐意见2：对重度颅脑创伤病人，宜选择经空肠实施肠内营养。（C级） 虽然颅脑损伤可以导致胃瘫，但对空肠功能似乎没有太大影响。一项随机、对照的临床研究显示，颅脑损伤病人可以较好地耐受空肠营养，在受伤的第3天，空肠内营养的病人可达到的70%目标喂养量，第6天则病人可达到90%的目标喂养量，而胃内喂养的病人第3天仅达到30%，第6天达到55%的目标喂养量。 和指南的冲突？ 死亡率 TPN vs EN 肠内营养 vs 肠外营养-死亡率 肠内营养理论站的住脚吗？ 长期TPN可以引起肠萎缩 长期TPN可以引起菌群易位 长期TPN可以引起肠萎缩？ 长期TPN可以引起菌群易位？ The prevalence of gut translocation in humans Gastroenterology 1994;107:643–9. 接受EN和TPN两组间菌群易位发生率没有明显差异 Postinjury shock and early bacteremia. A lethal combination. Arch Surg 1992;127:893–7 132个TPN病人中只有2例发生菌群易位 强化胰岛素治疗 血糖控制目标 110mg-150mg/dl或6.1-8.3mmol/l 血糖下降