脑卒中误吸因素及康复护理.docVIP

精品论文 参考文献 脑卒中误吸因素及康复护理 杨雅兰 　　（厦门大学附属第一医院 361000） 　　【摘要】 误吸是脑卒中急性期的常见问题，严重卒中（NIHSSgt;10 分）和脑卒中史是卒中后误吸的独立危险因素[1]。误吸是指进食或非进食时，在吞咽过程中，有数量不等的液体或固体，进入到声门以下[2]，于呼吸时进人气道，多由于由于吞咽动作无力、吞咽不完全、吞咽反射动作失调或气管闭锁不全所致。根据患者发生误吸时是否存在咳嗽、呛咳症状分为症状性误吸和无症状性误吸[3]。正常情况下，喉保护性反射和声门关闭功能正常，吞咽反射正常，可以将口腔、鼻腔内大量分泌物咽下，不致使食物和异物进入气管，但脑卒中患者由于疾病的影响，使吞咽反射、咳嗽反射消失，使口腔食物、鼻腔分泌物不能咽，引起误吸。误吸是脑卒中患者的严重异常表现, 可导致吸入性肺炎、气道阻塞、气管痉挛, 使患者病情加重[4], 延长住院时间，甚至是引起死亡的主要原因。及时、正确的分析误吸发生因素，采取有效的护理干预措施，对脑卒中的康复具有十分重要的积极作用。 　　【关键词】脑卒中 误吸因素 康复护理 　　【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）08-0095-03 　　1.脑卒中误吸因素 　　1.1吞咽功能障碍　 　　吞咽障碍是脑卒中常见并发症之一，急性期有29%～64%的患者出现不同程度的吞咽障碍[5、6]。脑卒中吞咽障碍常发生在口腔期和咽喉期，主要由球麻痹或假性球麻痹引起，球麻痹在延髓神经核和周围神经受损时发生率最高，引起延髓神经支配的咽、喉、腭、舌肌肉瘫痪，咽腭反射消失[7]，使吞咽反射、咳嗽反射消失，进食时食物与口腔、鼻腔内大量分泌物不能咽下，引起误吸，是导致误吸的主要原因。 　　1.2意识水平下降　 　　脑卒中急性期患者常出现昏迷、嗜睡等意识障碍，反应迟钝、感觉低下、咳嗽反射减弱或消失，主动吞咽意识下降及声门关闭不全。在一定的时间内不能及时将口腔内食物及分泌物咽下，滞留于口腔，极易发生呛咳致食物误入呼吸道，进而发生误吸。 　　1.3机械通气影响　 　　脑卒中急性期救治生命过程中往往需要气管插管或气管切开进行机械通气，经口行气管插管时对环状括约肌有不同程度的损伤，使其不能正常收缩与扩张，加上意识水平下降的患者胃肠功能降低，胃内容物潴留量大，容易引起胃食管反流，进而发生误吸；气管切开患者气管内套管压迫上部食管括约肌群，使防止胃内容物逆流入食管的功能下降[8]。另外，插管或气管切开影响喉功能，是误吸发生的危险因素。而机械通气增加腹压、气囊充气不足或漏气也是导致胃内容物反流而致误吸的原因[9]。 　　1.4鼻饲管的影响　 　　误吸是鼻饲的主要并发症，鼻饲管增加食物反流的可能性，导致吸入性肺炎的发生率增高[10]。鼻胃管置入长度越短越易反流，置管时胃管前端的侧孔，若未全部进入胃内，注食时鼻饲液反流于咽喉部易发生误吸。当鼻饲管位置不当、管过粗、鼻饲体位不当、胃内潴留量多，均增加误吸的发生[11]。鼻饲患者平卧位进食时，胃内容物存在于胃底、胃体、贲门，甚至食管内，患者咽喉、食管、胃处于同一水平，加之脑卒中后食管下括约肌屏障作用减弱，鼻饲后极易发生食物反流，特别是鼻饲后半小时内翻身、吸痰更易发生。胃管的固定不牢及意外脱出，也增加了反流机会。拔胃管时，未用止血钳夹住其尾端或未将尾端反折，致使管内残留液流人气管引起误吸。 　　1.5高龄因素影响　 　　脑卒中患者大多数是老年人。高龄患者，主要由于生理性因素，喉腔黏膜萎缩变薄，喉感觉减退，咽收缩肌运动减弱[12]，咽反射敏感性降低，咳嗽反射减弱，如果进食过快过急而不能及时咽下，极易误吸。另外，老年患者由于食管解剖结构的改变，食管下括约肌松弛，防止胃食管反流的生理屏障作用减弱，易发生食物反流，胃潴留、咳嗽、特别是进食后翻身更甚之[13]，增加了误吸的风险。 　　1.6呼吸功能不全　 　　吞咽是随意运动，咽下时需要呼吸暂时停止，脑卒中患者大多为中老年人，部分患者原有慢性阻塞性肺疾病或合并心肺功能不全，进食时呼吸节律不整，喘息、咳嗽、多痰，进食到口、咽部的食物或返流的胃内容物不能及时咽下或吐出而误吸，增加进食误吸的机会。 　　2.误吸筛查与评估 　　发现脑卒中病人存在误吸危险征兆后，应进行误吸的评估，首先采用床边评估法进行初步的筛查，区分出存在误吸风险的患者，再用仪器检查做进一步的确诊。 　　2.1危险征兆　 　　脑卒中病人出现发音障碍、构音障碍、主动性咳嗽异常、吞咽后声音改变，如流涎、口腔漏气、颊囊形成、频繁的清嗓、进食时或进食后即刻气短；食物或液体的质地或黏稠度、温度、味道，使病人出