胰腺外伤的诊疗现状与进展.docVIP

精品论文 参考文献 胰腺外伤的诊疗现状与进展 王波 （黑龙江省五大连池市第一人民医院　164100） 【中图分类号】R657.5 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)30-0156-02 1　胰腺外伤的分型 胰腺闭合伤均系外界暴力所致，暴力的大小、方向不同，胰腺损伤的部位、程度、类型也不一样，了解胰腺损伤的类型有助于选择合理的治疗方案。目前对胰腺外伤的分型国际上有以下几种方法：Lucas分型法、Smego分型法、道见弘分型法、美国刨伤外科学会(AAST)分型法。在现有的各种胰腺外伤分型方法中，以AAST所制订的分型方法应用最为普遍。 美国创伤外科学会(AAST)分型法I型小血肿、浅表裂伤，无大胰管损伤；Ⅱ型较大血肿、较深裂伤，无大胰管损伤；Ⅲ型胰腺远侧断裂伤有大胰管损伤；Ⅳ型胰腺近侧断裂伤或累及壶腹部，有大胰管损伤；V型胰头严重毁损，有大胰管损伤。 2　胰腺损伤的诊断 2.1 病史及体症对胰腺损伤有足够的重视可减少漏诊、延诊。应详细询问病史并仔细查体判断：受伤部位，对于上腹部撞击伤尤其应该注意。胰腺损伤临床症状出现迟缓且不具特异性，随着病程进展，胰酶激活可刺激腹膜可产生大量的血浆渗入腹腔，致使腹膜刺激征和腹胀进行性加重，同时低血容量等全身反应亦渐进明显。进行性腹胀是胰腺损伤较有意义的症状，应予足够重视。 2.2 血清淀粉酶测定血清淀粉酶对胰腺外伤的确诊作用目前观点不一，血清淀粉酶增高并不表明一定有胰腺的损伤，而胰腺损伤的患者在手术前血清淀粉酶并不一定都升高。腹部外伤后若血清淀粉酶明显升高，或在连续反复测定中呈进行性升高趋势，可作为胰腺损伤的重要依据；若有明显的胰腺损伤的症状体征，又有血清淀粉酶升高，则可确立胰腺损伤的诊断；若腹部症状不明显，仅有血清淀粉酶升高，则不能肯定胰腺损伤的诊断[2]。因此不能完全依据淀粉酶增高来诊断胰腺损伤，更不能依据淀粉酶正常来除外胰腺损伤，需结合其他影像学检查进行综合判断。但对上腹部外伤的患者应常规做血清淀粉酶检查，有利于胰腺损伤的初步判断。 2.3诊断性腹腔穿刺及穿刺液淀粉酶检查　单纯性胰腺损伤腹腔穿刺液一般呈粉红色血性液体，淀粉酶可升高。胰尾轻度损伤时如近端胰管无阻塞或破裂以及其他部位的轻度挫伤，淀粉酶可不升高。腹腔穿刺液淀粉酶易受胰腺周围炎症干扰而影响结果。因此，动态观察淀粉酶变化对确诊更有价值。 2.4 诊断性腹腔灌洗　胰腺位于腹膜后，单纯性胰腺损伤或伴后腹膜破裂不明显的胰腺损伤腹，胰液渗漏到腹腔的量较少，腔穿刺漏诊的可能性较大，此时行诊断性腹腔灌洗有助于提高胰腺损伤的诊断。但由于胰腺解剖位置特殊，冲洗液不易到达小网膜腔，故阳性率极低，现人们极少采用。 2.5 影像学检查 2.5.1 超声检查　超声检查简单易行，并可重复进行，胰腺损伤声像图为胰腺回声不均翱胰腺周围积液，但易受胃肠内气体的干扰而影响诊断。近年来应用内镜超声，不受胃肠内气体干扰，对胰腺损伤的诊断有较大价值。术中超声的应用对判定主胰管及周围血管的损伤钉一定的诊断价值。 2.5.2 CT及MCP检查　CT是显示腹膜后器官最佳的检查方法。胰腺外伤的CT表现为胰腺实质不均匀或断裂、血肿，腹腔内或腹膜后积液，脾静脉与胰体问有液体分隔，左肾前筋膜增厚，腹膜后血肿等。CT是判断胰腺外伤最有价值的检查方法，其具有无创性及快速性，显示胰腺实质优于B超，并且CT可用于胰腺外伤后并发症和术后病人的监测[4]。但CT在判断主胰管损伤方面诊断价值不大，不能用于指导治疗方案。MRCP在诊断胰腺损伤方面与CT阳同，在检测主胰管损伤方面是一种无创、敏感性、特异性均较好的方法。对怀疑有胰腺损伤的病人进行MRCP幢查，胰管均能清晰显示，对判定胰管损伤及损伤程度有较大的帮助，还可避免ERCP引起的一系列并发症跚。 2.5.3 ERCP检查　文献报道ERCP诊断胰管损伤的准确率和特异性高达100%，对于血动学稳定的病人可行急症ERCP检查，ERCP不仅可以用于胰管损伤的诊断而且可以用于治疗。对姨管部分破裂的病人，还可进行微刨的治疗，如胰管内置入支架管等[6]但由于多数病人入院时病情较重，不允许行ERCP检查及治疗，故目前应用较少。 2.5.4腹腔镜检查　近年用腹腔镜诊断腹部损伤的报多，对胰腺损伤的诊断有较大价值。但由于胰腺的解剖位置和合并伤的存在，应用受到一定限制，病情重者一般不考虑应用。腹腔镜下可以明确胰腺损伤及损伤程度。胰腺损伤较重者，腹腔镜下可以初步明确胰腺损伤的类型，对是否行手术治疗及手术方式具有一定的指导意义。较轻的患者也可以