胰腺外伤的手术治疗.docVIP

精品论文 参考文献 胰腺外伤的手术治疗 王楠（黑龙江省医院普外 150036） 【中图分类号】R657.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）18-0296-02 胰腺属于腹膜后脏器，这一特殊的解剖部位致使胰腺通常不易受到外伤，只有当外力强大到一定程度时才能造成胰腺外伤，因而胰腺外伤与腹部其他实质性脏器损伤比较，其发病率相对较低，约占腹部闭合性损伤的1%～2%，但其又是一种比较严重的腹部损伤。它可由闭合性上腹部直接暴力所致，又可为锐器贯通伤引起，国内以腹部钝性伤为主，多为飞轮、车把、方向盘等突然撞击上腹部所致，西方国家则以枪弹、锐器等引起的穿透性伤多见。医源性胰腺外伤则主要见于胃大部切除术、十二指肠憩室手术及脾切除术时，容易造成胰瘘。胰腺外伤常常有合并伤存在，尤其在穿透性胰腺损伤中，其中肝脏是最常合并受累的脏器，其次为胃、脾、结肠、十二指肠及腹部大血管如下腔静脉、门静脉、肠系膜上静脉等。胰腺外伤手术后与胰腺相关的并发症发生率可高达25%，死亡率达12%，因而胰腺外伤的外科处理较为复杂。 1 胰腺外伤的探查性手术 胰腺外伤的探查性手术最好选用上腹部旁正中切口或经腹直肌切口。也可根据腹部体征最明显的部位及影像学检查提示的胰腺外伤部位选择切口。剖腹探查原则上应先探查肝、脾等实质性脏器，同时探查膈肌有无破损；接着探查胃、十二指肠、空回肠及其系膜、盆腔脏器等。探查胰腺时应在直视下探查胰腺的头、颈、体、尾部，不能仅满足于一处损伤的存在。为了提高胰腺外伤手术探查的全面及准确性，Asensio等于1997年描述了胰腺外伤手术探查的统一手法：首先行Kocher切口显露十二指肠二、三段，钝、锐性结合游离十二指肠与侧腹壁粘连，如有大的腹膜后血肿，可将胃管插至幽门以下十二指肠内作为牵引，以此帮助避免十二指肠的不慎撕裂，此游离应足够大，以便术者能用手触摸整个胰头部直至肠系膜上静脉。这一步主要探查十二指肠二、三段前后壁，并能显示胰头、胰钩突及下腔静脉，此过程需注意避免医源性损伤及右侧精索(或卵巢)静脉汇入腔静脉处。探查的第二步是切断肝胃韧带进入小网膜囊，直视下探查胰腺上缘，包括胰头体部及沿胰腺上缘走行的脾动静脉。第三步再切开胃结肠韧带，探查全段胰腺的前面和胰下缘。合并脾损伤时，血肿常影响脾门及胰尾的探查，此时应彻底游离脾周韧带，将脾向右侧翻起以有利于显露脾及脾血管和胰体尾后壁。第四步，切断胰腺下缘与腹膜后粘连，向头侧双手翻转胰腺可显露胰体尾的后壁，这在穿透性伤伤及胰腺前面，确定有无主胰管损伤时有重要意义，此操作要仔细小心，避免伤及肠系膜上静脉。另外，当探查中发现胰腺外伤时，切不可放弃对全腹腔脏器的一般性探查，以及时发现是否合并存在其他器官损伤，如胰头外伤合并的十二指肠损伤，胰体尾部外伤合并的脾损伤，以及胃、结肠和胰周血管损伤等。 胰腺外伤手术探查中，确定有无主胰管损伤是非常重要和关键的步骤，其对手术方式的选择有重要的意义。术中判断有一定准确率但也常常极易漏诊，胰液外溢、中央部穿孔及严重的胰腺挫裂伤均提示主胰管损伤的可能。病情允许时可于术中行ERCP或经Vater壶腹置管的胰管造影，在不能判断有无主胰管损伤时，可用lml美蓝加入4ml生理盐水，注入损伤远端的正常胰腺组织内或切开十二指肠降部前壁，经十二指肠乳头肝胰壶腹插管注射美蓝观察有否外溢及外溢部位。 2 手术处理原则 胰腺外伤总的手术原则是创面严密止血、切除失活组织、胰周充分引流、正确胆道减压及合并伤处理和加强围手术期处理。胰腺组织脆弱，对其出血处理时应区别于一般的脏器出血，宜用不吸收细线作多个与创面平行的间断褥式浅缝合，缝线打结不能过紧。清创要求充分彻底，不遗留失去生机的胰腺组织以避免并发术后胰瘘或胰周脓肿，但也应考虑到尽可能保留胰腺的内、外分泌功能。胰腺外伤手术后各种严重并发症及死亡大多与胰液外溢及腹腔继发感染有关，充分有效的腹腔与胰周引流是保证胰腺外伤治疗效果和防治并发症的关键性措施之一。较常选用的引流管有硅胶管或双腔引流管，可置一条或多条于胰头十二指肠后、胰体尾上下缘或后方、肝下、膈下及盆腔等处。引流管一般至少保留5～7天，若考虑胰瘘、十二指肠瘘或胆瘘发生，引流管通常需保留更长时间甚至需维持数月之久。此外，较为严重的胰腺外伤有学者提倡补加“胆囊造口术”或“胆总管T管引流术”行胆道减压，以此降低胰管内压力，减少胰液分泌并利于胰腺外伤的愈合。多发性腹部脏器损伤的处理时应首先处理易构成生命威胁的血管损伤、肝脾破裂以及污染腹腔较重的消化道破裂等急症，胰腺外伤这时可留在最后处理。 3 胰腺外伤的术式选择 应根据胰腺外伤的部位、范围和是否合并主胰管和