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肺復張方法 上海交通大學附屬第一人民醫院 呼吸科 汪均陶 肺复张 不能复张的肺和禁忌症 6 ml/Kg与12 ml/Kg在P/F的趨势 氧氣 关键是PMC 肺復張策略 持续增加氣道压力 目的打开萎陷的肺组織 紧跟着應用足够的PEEP以维持”打开肺” 有利於保護肺 减少肺的非持異性炎症 改善氧合作用 主题* 瞭解需要復張方法的歷史 列出動物和人體研究结果 討論復張技術 如何監测復張效果 推薦的方法: A summary of a presentation by Hess, Respir Care 2002;47(3). 復張方法的歷史 ARDS:VT 6 ml/Kg可降低死亡率 呼吸机引起的肺损傷因肺泡反複地張開和关閉而加劇 使用低VT可能引起肺不張 细胞漿液的釋放引起進一步損傷 打开萎陷的肺组織可能需要復張的方法 紧跟着增加PEEP以维持肺泡充氣 Amato為先行者:吸氣暫停10-20秒,氣道压力為30-35 cmH2O 動物實驗 Pelosi 氏-AJRCCM 2001;164:122 用油酸損伤的狗:PEEP(5,15)和VT(小,中,高)的肺复张和未复张 复张沿着整个P-V环發生 打开的压力正常分佈在 20-25 cmH2O VT越大, 呼气末萎陷越低 Pelosi :可能复张的肺 Pelosi :肺复张的压力发生率的分佈 人體研究的結論 肺泡萎陷是潛在的損傷 萎陷的肺泡可復張 但… 損傷的型式是易于復張的 無‘擬似’膿毒血症和不穩定的血液動力學 短時期的结果,無長期效果的証明 ARDS在人體的研究 肺實變和肺不張的ARDS的復張對照 肺实变 原发的或肺部的ARDS 肺炎和吸入性肺炎 肺泡填塞 復張方法可能作用不大 肺不張 繼發的或肺外的 ARDS 膿毒血症或胰腺炎 肺泡不張 復張方法可能較有效 ARDS的肺复张(RM)方法 ARDS - 肺部病理分区 复張所需压力 正常肺的复张: 30 cmH2O的经肺压(肺泡內压与胸膜腔内压的差数)-Greaves. Handbook of Phys 1985:217 健康肺术后肺不张: 再打开肺的肺泡峰压为40 cmH2O, 持续7-15sec. Rothen-Br J Anaesth 1993;1998;1999; 肺復张(RM)的方法 1.增加 PEEP, 周期性, 数次/分 2.持续充氣(氣道CPAP),约 30-120 sec. 3.嘆息呼吸(Sigh), Pplat40 cmH2O, 3次/分 4.自主呼吸(APRV) 5.高频振荡通氣(HFO) 6.俯卧位+RM 1. 增加 PEEP 最常用的方法 當PEEP增加时, 肺泡復張 Gattinoni:肺CT掃描研究 PEEP 增加了平台压 (Pplat) 當平台压增加時,减少了萎陷的和需再打开的肺组织的數量 Foti氏: ICM 2000;26:501 使用变化的 PEEP作为肺复张方法, 15个”对PEEP有反应的” ARDS 病人 随机使用 30 min. VCV:A/C , 9 cmH2O PEEP VCV:A/C , 16 cmH2O PEEP VCV:A/C , 9 cmH2O PEEP 伴以2次/分的 PEEP增加至16 cmH2O Foti 氏可变的PEEP波形 Foti 氏高、低CPPV(PEEP)的血气比较 Lapinsky 氏:不同的PEEP-ICM 1999;25:1297 2. 持續充氣(Amato) 在氣道應用延長的高压 CPAP, 30-40 cm H2O, 為時 30-40 秒 監测病人的血液动力学情况 PCV可增加 10-20 cm H2O ,10次/分, I:E 1:1 需要深镇静/肌松 Amato氏: NEJM 1998;338:347 35–40 cmH2O CPAP 为时 30-40 sec 登记人员 无严重血液动力学的损害 无氣压傷 Grasso氏: Anes 2002; 96:795 22 ARDS, VT 6 ml/Kg RM:40 cm H2O, CPAP 40 sec 对RM有反應者 50% ,? P/F N=11 无反应 P/F ?为 20 ? 3% N=11 有反应 P/F ? 为175 ? 23% Grasso 氏对高CPAP有、无反應的比較 (P 0.01) 有反应 无反应 Est 24.2 ? 2.9 28.4 ? 2.2 Estw 5.6 ? 0.08 10.4 ? 1.8 CO 2 ? 1% 31 ? 2% MAP 2 ? 1% 1