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病 案 患儿男，54天 咳嗽、气喘14天 ①主要症状 咳嗽 ②有鉴别意义的有关症状 包括阴性症状 ③一般情况 ④已经做过的检查和结果 ⑤已做治疗情况 药物名称、剂量、方法、时间、治疗的效果及有无不良反应等。 病 案 现病史：14天前无明显诱因开始咳嗽，呈阵发性单声咳嗽伴气喘，喉中有痰鸣音，到当地医院就诊按“支气管肺炎、先天性心脏病、维生素D缺乏性佝偻病”收住院治疗14天。患儿病情无明显好转，仍咳喘其家属要求转院进一步治疗。住院期间曾用“头孢米诺、病毒唑、维生素、氨基酸等药物对症治疗，不伴呕吐、腹泻、抽搐症状，精神欠佳，呼吸急促，咳嗽气喘明显，故转我院，急诊收住。 个人史 过去史 预防接种史 家族史 传染病接触史 既往史：体健，否认有“肝炎、结核“等传染病接触史，否认手术外伤史，否认有血制品使用史，否认药物及食物过敏史、 个人史：系第１胎第１产，足月剖腹产，否认生后窒息及抢救史，Ａｐｇａｒ评分不详，出生体重２.９Ｋｇ，母孕期体健。生后系配方奶喂养。现未添加辅食。按期预防接种。 家族史：父母体健，否认近亲婚配，否认有家族性遗传性病史。否认肝炎、结核等传染病史。 体 格 检 查 重点： 呼吸困难：不同年龄段正常呼吸频率 三凹征 点头样呼吸 鼻翼扇动 缺氧的判断：紫绀 肺部的望,触,叩,听,尤其是要求熟悉掌握肺部中细湿罗音,哮鸣音体征。 各年龄小儿呼吸脉搏次数（每分钟） 湿啰音（moist rale) 粗湿啰（coarse rale) 中湿啰音（medium rale) 细湿啰音（fine rale) 捻发音（crepitus) 干啰音（rhonchi) 哨笛音 鼾音 查 体 体温36.50Ｃ，脉搏146次／分，呼吸45次／分，体重4.7Ｋｇ 发育营养中等，神志清，精神差 呼吸急促。鼻翼扇动，口周无发绀，三凹征（＋）。双肺呼吸音粗，可闻及喘鸣及少许湿罗音。心率１４６次／分，律齐，心音有力，心前区可闻及４级收缩期吹风样杂音。腹稍隆，肝脏肋下２ｃｍ，质软，边缘光滑，无压痛，脾肋下未及。 血常规： 2009-3-5外院WBC 7.21×109/L,N 24.7%, L 63%, RBC 3.28×1012/L, Hb 107g/L, PLT 479×109/L 胸片： 诊断、诊断依据 处理 治疗 进一步检查 1. 支气管肺炎 告病危、吸氧，心电监护 头孢哌酮-舒巴坦 更昔洛韦 地塞米松 丙种球蛋白 血常规 肝肾功、电解质 血气 心肌酶 支原体+病毒三项 输血四项 胸片 心动超声 病 情 变 化 烦躁，呼吸困难加重，点头样呼吸、三凹征（+），呼吸60-70次/分，心率170次/分，血氧饱和度80%左右。双肺呼吸音粗，可闻及大量喘鸣，心前区杂音如前，肝脏肋下2.5cm，质软，双下肢无浮肿。 肾功电解质：BUN 6.38mmol/L，CRE35.95umol/L，UA265.36，K:4.4 Na:139.6 Cl:97.6 Ca:2.38 尿常规 阴性 粪常规 阴性 血常规 WBC3.57×109 中性41.2%，淋巴50.4%，RBC3.19×1012，HGB107g/L，PLT330×109 血气分析：PH 7.308 PCO2 20.7 PO2 96. BE -15.0 胸部正位片：双肺炎症；两肺充血，心影增大，双侧胸腔少量积液 重新评价病情 补充诊断 处理 1. 支气管肺炎 2. 先天性心脏病 3. 心力衰竭 心力衰竭： 1. 呼吸加快 60次/分 2. 心率增快 180次/分 3. 患儿烦躁不安，面色青灰，尿少，双下肢浮肿 4. 心音低钝，奔马律 5. 肝脏进行性肿大 雾化止喘 酚妥拉明 速尿 西地兰 碳酸氢钠 复查血气 痰培养 心电图 心电图：窦性心律171bpm。 病原学：流感病毒、合胞病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体、腺病毒抗体阴性 痰液普通细菌培养 阴性 心脏超声 先天性心脏病超声改变：室间隔缺损（膜周部至肌部，室水平左向右分流），肺动脉瓣轻微狭窄，卵圆孔未闭 病 例 2 假设： 支气管哮喘 毛细支气管炎 先天性心脏病伴心衰 异物吸入 诊断 诊断依据 处 理 10月 男孩 喘息、咳嗽1天，无发热、呕吐、腹泻 以往曾因咳嗽、喘息于1、3、4月龄住院治疗 轻度呼吸急促，双肺可闻喘鸣音和细湿罗音 给予沙丁胺醇喷雾吸入后