2012年死亡病历护理原因分析PPT.ppt

2012年 死亡病历护理讨论分析 护理部 2013.3 讨论目的 1、发现问题 2、明确工作方向 3、推动工作 临床资料分析 2012年全院住院患者共计死亡病历87例，其中外科64例，内科23例。 从病种的构成上：死于外伤性疾病51例，占58.6%；各种休克12例，占死亡病历总数13.8%。内科23例死亡患者中，与心脏疾病相关的9例，占39.1%。 护理工作中存在问题及努力方向 1、提高病情观察和判断能力 病情观察是护理工作的重中之重； “没有突然的病情变化，只有观察不到的病情变化”； 不同的病情，观察有所侧重； 提高病情观察能力，没有神功只有基本功。 只有到病人床边、身边去才能找到职业价值！ 提高护理人员的病情观察和判断能力： （1）扎实的专业知识 （2）丰富的临床经验 （3）逆向思维和底线思维的模式 主观学习能力和积极进取的工作态度！ 2、全面评估患者，提高危重症识别能力 需要停下你忙碌的脚步，细心倾听患者、家属的主诉。 需要有较强的敏感性，不当医生传话筒。 需要有较强的全面评估患者的能力。 需要有较强的综合判断能力。 … … … … 评估到位，安全到位 心内科一位83岁患有高心病、急性非ST段抬高型心肌梗死、心律失常住院患者，护士告知患者、家属要绝对卧床休息，未评估患者及陪护的文化程度及理解能力，也未能讲明卧床的重要性，结果患者起床小便时，发生心跳呼吸骤停。健康教育、宣教告知不是做了即可，而要真正达到“知、信、行”。 对外出检查、转院、转科等重点环节，更要做好全面评估。呼吸内科一位COPD、Ⅱ型呼吸衰竭借床病人转回呼吸科，在病人上床时出现呼吸心跳骤停。护理部规定，转科病人在出科前，要对患者的血压、脉搏、呼吸进行重新测量，目的就是要督促大家对患者病情进行全面评估，并建立了转科病人记录单，确保关键节点、环节的安全。 借床的病人不是烫手的山芋！ 在实际工作用监护代替查体，未能真正的掌握患者的病情；基础护理家属做，致使发生病情变化观察不及时；没教会患者及陪床的家属掌握识别病情危重的方法和技巧等等不到位的环节和不足之处。 3、抢救技能、抢救程序及风险预见性有待提高 87例住院患者死亡病历中，不足24小时的42例，占48.3％，急诊就诊到院就投入抢救病例数不胜数，这些数据进一步提示给我们，医护人员的抢救能力、抢救程序的掌握程度尤为重要，只有强化急危重症的学习，强化应急抢救程序的培训、演练，才能沉着应战，忙而不乱，做到训练有素。 遇到多人参与的抢救过程中，现场尤为混乱，再次强调，遇到此种情况，病区护士长（夜间护理总值班）要第一站出来现场指挥，把有限的人力发挥最大化，全力以赴争分夺秒抢救患者，树立时间就是生命，时间就是大脑，时间就是心脏的意识，做到各种治疗、护理忙而不乱。 提高抢救技能从基础抓起，在死亡病例讨论中，还存在术前准备未体现时效性，建立静脉通路困难，对抢救药品、用物、抢救仪器使用不熟悉，延误抢救时机‥‥‥ 会做≠做好；掌握≠技巧 为提高急危重症救治能力和水平，护理部制定了《急危重症的护理规范》，包括常见症状、常见疾病的护理救治流程，明确了首优中优次优问题，使大家在抢救时忙而不乱。 4、执行医嘱缺乏严谨性，未能尽到注意义务 在此次讨论中，再次发现了护士机械执行医嘱，未尽到对医嘱的审核、把关作用。 《护士条例》第十七条明确规定， 护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。 护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。 在讨论中发现，护士未能尽到护士的权利和义务，如发现病情变化，未能采取有效措施而是离开患者去寻求帮助；还要未能对医嘱尽到审核，这说明了：一是护士没有能力发现医嘱的漏洞，二是对病人的病情不掌握，不知道应该有什么医嘱。 5、漠视病历的法律效力，护理文件书写漏洞百出 （1）体温单绘制：4/日测量生命体征不完整；心房纤颤患者的心率/脉率，未按要求绘制；记录24h出入量未在体温单上显示；物理降温的绘制不符合要求。 （2）护理记录书写：医嘱“病危”，抢救无效死亡，病历中没有护理记录单；对患者意识的描述不确切，如“意识不清”；重症记录没有体现病情变化；等等。 （3）出入量记录、统计不准确、不完整。 护士长的终末病历质控？护士书写各种护理文件能力？克服护理文件书写的随意性，养成良好的习惯，靠什么？！ 6、人文护理缺失 表现为： （1）危重患者