第03章心律失常内科学第8版第二篇PPT.ppt

利用隐匿性房室旁路的房室折返性心动过速 略 五、预激综合征 定义：又称WPW综合征，是指ECG呈预激表现，临床上有心动过速发作。 心电图预激是指心房冲动提前激动心室的一部分或全体。 解剖学基础：在传导组织外，有由普通工作细胞组成的肌束。 类型：房室旁路、房-希氏束、结室纤维、分支室纤维。 预激综合征示意图 预激综合征 临床表现：本身不引起症状。心动过速发生率1.8%。心动过速的表现：房室折返性心动过速、心房颤动、心房扑动。频率过快可恶化为心室颤动或心衰、低血压。 ECG特征： ①窦性心搏的PR间期短于0.12秒；②某些导联之QRS波群超过0.12秒，QRS波群起始部分粗钝（称delta波），终末部分正常；③ST-T波呈继发性改变，与QRS波群主波方向相反。 分类：A型：胸前导联QRS主波向上，预激发生在LV或RV后基底部；B型：V1 QRS向下，V5-6向上，预激发生在RV前侧壁。 预激综合征 心动过速分类 正向房室折返性心动过速(95%) ：房室结前传，旁路逆传，QRS形态与时限正常，但可发生差传而增宽 逆向房室折返性心动过速(5%)：旁路前传，房室结逆传，发生宽QRS心动过速，易于室速混淆。 也可发生房颤、房扑，若旁路下传，其ERP短，会产生极快的心室率，甚至室颤。 预激合并房颤 切忌应用阻断房室结的药物（洋地黄、 异搏定等） 治疗及预防 无心动过速发作、或偶有发作但症状轻，无需治疗 预激综合征患者发作正向房室折返性心动过速，参照房室结内折返性心动过速。腺苷、维拉帕米、普罗帕酮； 洋地黄不应单独使用，因为它缩短旁路ERP使心率加快；预激综合征合并心房颤动者禁用利多卡因与维拉帕米(加速心室率，诱发室颤) 电复律：心衰、低血压 消融：根治。 预防复发：BB、维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮 三、心房扑动 定义：介于房速和房颤之间的快速性心律失常。 病因：风心病、冠心病、高心病、心肌病。肺栓塞、心力衰竭、二三尖瓣反流或狭窄致心房扩大，甲亢。 临床表现：心室率不快可无症状；快时，诱发心绞痛、心衰。也可产生心房血栓。 三、心房扑动 心电图： 心房活动呈规则的锯齿波扑动波，扑动波之间的等电线消失，在下壁、V1导联最明显。心房率为250～300次/分； 心室律可规则或不规则，房室比例为2:1～4:1 QRS形态正常，例外：原有束支阻滞、室内差传、经房室旁路下传。 房扑治疗 (一)药物治疗 控制心室率的药物：钙通道阻滞剂 维拉帕米 地尔硫草 β受体阻滞剂 洋地黄制剂 转复药物： IA或IC类抗心律失常药；合并CHD、HF时用胺碘酮。 (二)非药物治疗 直流电复律 最有效终止房扑的方法。能量低于50J。 食道调搏 消融 (三)抗凝 四、心房颤动 定义：是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是严重的心房电活动紊乱。 病理生理特点：心室率/律紊乱、心功能受损和心房附壁血栓形成。 病因 分类 四、心房颤动 临床表现 症状的轻重受心室率的影响； 大于150bpm可发生心绞痛或心衰； 心室率不快时无症状； 并发体循环栓塞的危险性甚大 听诊S1强度变化不定，心室率极不规则。 心室率规则 恢复窦性心律 转变为房速 转变为房扑 发生房室交界性心动过速、室性心动过速 慢而规则：完全性房室传导阻滞 四、心房颤动 心电图 ① P波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态和振幅均变化不定，即f波。频率为350 ～600次/分； ② 心室率极不规则，心室率100-160bpm。 ③QRS波形态通常正常，当心室率过快时，发生室内差传，QRS增宽变形。 四、心房颤动 治疗 (一)抗凝治疗 (二)转复并维持窦律 (三)控制心室率 (一)抗凝治疗 瓣膜病：华法林抗凝 非瓣膜病：CHADS2评分 (1)房颤持续不超过24h，复律无需抗凝。否则 (2)前3后4周抗凝 (3)或行食道超声排除心房血栓再行复律，复律后抗凝4周 (4)紧急复律，静脉肝素或皮下注射低分子肝素 CHADS2评分 危险因素 计分 C(Congestive heart failure) 充血性心衰 1 H(Hypertension) 血压持续高于140/90mmHg或接受抗高血压药物治疗 1 A(Age) 年龄大于75岁 1 D(Diabetes Mellitus) 糖尿病 1 S2(Prior Stroke or TIA) 既往卒中或TIA病史 2 CHADS2得分 (最大可能分为6分，0-1分低危，2-3分中危，4-6分高危) CHADS2 评分是一个用于非风湿性房颤患者卒中风险评估工具。结果可做为抗凝或抗血小板治疗的参考。高分代表存在高卒中风险，低分代表存在低卒中风险。 (二)转复并维持窦律： 药物：奎尼丁(少用)、心律平(不用于器质性心脏病)、胺碘酮(常用)；