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硬膜外麻醉中试验剂量的应用 昆明医学院第一附属医院麻醉科 吴洪翔 随着硬膜外麻醉的广泛应用，其安全性也更加引人重视。为避免大量局麻药误注入蛛网膜下腔或血管，导致意外发生，硬膜外麻醉时均常规使用试验剂量。 理想的试验剂量 理想的试验剂量应能快速可靠地检测出①是否误入蛛网膜下腔②是否误入血管 ③能指导首次硬膜外的用药剂量。 局麻药误入蛛网膜下腔 硬膜外阻滞时，穿刺针（杜赫氏针Tuohy’s needle）或硬膜外导管误入蛛网膜下腔的发生率在0.61%~10.9%之间。16#、18#杜赫氏针误入蛛网膜下腔较易被发现，故误注局麻药入蛛网膜下腔而导致全脊麻的发生率较小。 有人曾做过向蛛网膜下腔内注入等比重布比卡因的研究，当剂量为8~15mg时，其扩散范围和起效时间的变异性较大，故其不宜作为试验剂量使用。足部变暖可作为辨别蛛网膜下腔注药的有效体征，但并不十分可靠。 3. 局麻药误入血管 硬膜外阻滞时局麻药误入血管的发生率明显较其他区域阻滞高，这是因为硬膜外腔中有丰富的静脉丛，且这些静脉的压力相对较低，致使穿刺针误入血管时常无血液从针内流出，甚至回抽时（回抽时进一步的负压造成血管壁塌陷）也不见血液被吸出。误入血管可发生在穿刺过程中，也可发生在置入导管时，或者在麻醉期间因体位改变致导管尖端进入血管。误入血管的发生率在0.2%~11%之间，通常为2%，产科病人发生率偏高(7%~8.5%) 误入血管之所以有较大危害，是因为，第一，难以迅速而准确判断是否误入血管；第二，大剂量局麻药注入血管可迅速产生毒性作用，如惊厥、呼吸心跳骤停等，特别当使用了大剂量的布比卡因而导致的心跳骤停，其复苏机率几乎为零。自1979年，首次报道布比卡因引起心跳骤停后，众多学者热衷于寻找一检测误入血管的简单可靠的方法。 有建议向血管内注入亚毒性剂量的局麻药来辨别是否误入血管。然而，此操作有许多局限性，最主要的是所需的局麻药用量还不清楚，但通常均大于3ml的标准试验剂量。还有建议使用空气、麻黄素、琥珀胆碱等作为检测误入血管的标记物，但均因灵敏度低、特异性不强或副作用大、且并发症多而未被临床医生所采纳。 3.1 检测误入血管的标记物——肾上腺素 1981年，Moore和Batra首次报道175名手术病人经静脉予以含15μg肾上腺素的局麻药。结果表明静注15μg肾上腺素后60秒内，心率（HR）从79次/分升至110次/分。随后的研究表明，对于未用术前药的病人，静注含肾上腺素15μg的局麻药后HR升高≥20次/分， SBP升高≥15mmHg是检测误入血管的敏感指标。自1981年后，该方法被广泛应用于临床。 3.1.1 肾上腺素试验的阳性标准 通过在试验剂量中加入肾上腺素来检测是否误入血管简单易行，但病人术前的一些合并症和用药情况会限制其广泛使用，或者需对其阳性指标进行修正。 服用选择性或非选择性β-受体阻滞剂后，心率对肾上腺素的反应减弱。虽然β-受体阻滞剂能减小静脉注射肾上腺素后心率的变化幅度，但2min内SBP升高15mmHg仍是可靠的指标。对其他心血管药物，如钙通道阻滞剂或抗心律失常药的研究还未见报道。 无论成人或儿童，当处于1MAC麻醉状态下，氟烷和异氟醚可不同程度地抑制心血管系统，并干扰肾上腺素引起的心率加速反应。故当病人处于吸入全麻状态时，也应重新修订其阳性指标。在1MAC吸入麻醉状态下，通过注入含肾上腺素的试验剂量来检验是否误入血管的阳性指标应为HR增快≥8次/分或SBP升高≥13mmHg。单独行腰麻或硬膜外麻醉并不影响肾上腺素引起的心率加速反应，但能减弱其引起的SBP的升高。高位硬膜外麻醉（胸5以上）复合吸入全麻也同时减弱HR和SBP对肾上腺素试验剂量的反应。 随着年龄的增长，心脏β-受体激动产生的正性变时作用逐渐减弱。使70岁老人心率增快25次/分所用异丙肾上腺素的量是使20岁成人产生同样效果所需量的5倍。这对于肾上腺素也是一样的。Moore和Batra早先的报道并未包括60岁以上的病人。故存在的问题是，含肾上腺素的局麻药对于老年人是否可以引起阳性反应。 Shoenwald等 所做的一组平均年龄为67岁、行血管手术的病人的临床实验表明，肾上腺素试验的敏感度降低，故阳性标准被降为HR升高≥9bpm。Guinard等的研究也表明，当静脉注射10μg肾上腺素，随着年龄的增高，其心率升高反应逐渐减弱。在对33名病人的研究中，有1例假阴性出现，该例病人年龄超过60岁。这些数据均表明，肾上腺素试验剂量应用于老年人时其特异性和敏感度均有所降低。