硬膜外麻醉并发症-刘先义PPT.ppt

（六）潜在性中枢神经系统疾患 术前病人已存在中枢神经系统病变，但未发现症状和明显体征，麻醉后出现症状，甚至偶合截瘫。麻醉后出现神经并发症（又不能用操作不当解释）与麻醉操作无直接关系时，应考虑到潜在性疾病的可能性。如慢性脊髓蛛网膜炎、椎管内肿瘤、转移性肿瘤等，可通过造影或CT、MRI检查确诊 防治： ①麻醉前应仔细询问病史和必要的体检，有中枢神经系统疾患史或已出现可疑症状的病人，不选用硬脊膜外腔阻滞 ②术前未发现，术后出现神经系统并发症时，宜尽快检查确诊，需手术者，应及早手术。例如，有绒毛膜上皮细胞癌、前列腺癌转移到脊髓上的报导 （七）癔症性截瘫 据报导癔病患者于硬脊膜外腔阻滞后出现截瘫 诊断主要依据：①神经检查与出现的症状不符 ②病人熟睡与清醒时的表现不一致 ?暗示疗法常有效 注意：诊断更要慎重，要求做检查和观察，严防误诊 硬脊膜外腔阻滞的并发症 武汉大学人民医院麻醉科刘先义 硬脊膜外腔阻滞具有辉煌悠久的历史，因其麻醉平面的节段性及麻醉时间可调控性、镇痛完善、肌肉松弛、相对对机体影响“小”、对术后治疗有利等，目前仍然是国内各级医院采用最为广泛的麻醉方法 硬膜外腔阻滞可阻断相应节段脊髓的感觉及运动神经、交感神经及副交感神经的传入纤维，遮阻了局部的有害刺激，扩张外周血管，体循环阻力下降，减轻心脏前后负荷，上胸段硬膜外腔阻滞可改善心肌氧的供需平衡，降低恶性心律失常的发生率。与气管内全麻联合应用可有效抑制机体对麻醉和手术的应激反应 但这种麻醉方法在临床应用中也出现了不少的并发症，有的可引起极其严重的后果，值得重视。现将有关并发症分述如下： 一、低血压 低血压是硬脊膜外腔阻滞最常见的术中并发症 发生的原因： 1. 交感神经阻滞?小动脉扩张（SVR ? ） +小静脉扩张?回 心血量? ? Bp ? 2.平面T4 ?副交感神经功能亢进?P? ?CO? ?Bp? 3.运动神经阻滞后，肌肉张力?→“肌泵”作用减弱或消失， ? CO↓ ? BP↓ 4.循环功能代偿不全者（心脏病、高血压等），未阻滞区域 血管的收缩不能代偿阻滞区域血管的扩张，极易发生BP↓ 5.术前有水电解质失衡，低血容量者，未经有效的处理，应 用硬脊膜外腔阻滞，血压下降急骤 防治： 1.上胸段、颈部硬脊膜外腔阻滞使用低浓度药液（1%-1.2%Lidocaine）； 尽量不用呼吸抑制剂；出现呼吸困难时，面罩辅助呼吸；呼吸停止，应气管插管，控制呼吸 2.掌握好用量并防止麻药误入血管 3.维持循环功能稳定 三、全脊髓麻醉 临床可见典型全脊麻和延迟性全脊麻 1.典型全脊麻:临床表现—进行性呼吸抑制、显著血压下降、意识消失或抽搐 2.延迟性全脊麻：少数病人延迟至注药后30分钟或更长的时间才出现体征。其机制可能是局麻药沿软膜下间隙或硬膜下间隙向上扩散所致。有人报告发生率在0.016%?0.55% 原因： 1.硬脊膜外腔穿刺，穿破了硬脊膜和蛛网膜见脑脊液流出，常采用退针后置入硬脊膜外腔导管，或改间隙实施硬脊膜外腔阻滞，局麻药自裂口渗入蛛网膜下腔 2.硬脊膜外腔导管进入蛛网膜下腔 ①导管太硬（冬季时多见）；②导管口有活瓣性物质阻塞，反复抽吸无脑脊液；③麻醉过程中导管进入蛛网膜下腔：先天性或其他原因，病人硬脊膜很薄，注射器抽吸时产生负压，使硬膜紧贴导管并受胸腹腔压力变化影响，不断与导管摩擦，使其破裂，导管或药液进入蛛网膜下腔 4.操作过程中，针稍偏斜，针尖在神经根硬膜的远端，损伤了神经外膜或束膜，局麻药可渗入神经束膜下间隙，并沿此或软膜下间隙扩散 5.硬膜下间隙扩散。由于穿刺困难，刺伤了硬脊膜，使局麻药在硬膜下间隙扩散，常引起延迟性全脊髓麻醉 防治： 1.选用硬脊膜外腔阻滞时，应有充分应付意外的思想准备和药品准备。如麻醉机、气管插管、急救药品等 2.操作要轻柔、准确，进入硬脊膜外腔的体征要明确，一般不用单次阻滞，多选用连续阻滞 3.穿破了硬脊膜，有脑脊液外溢时，一般应改换麻醉 方法；改换间隙穿刺实施硬脊膜外腔阻滞时，应分次小量给，严密观察病人的反应；导管误入蛛网膜下腔，低位时可采用连续腰麻 4.每次推药前均应抽吸，排除活瓣性组织阻塞，防止导管中途进入蛛网膜下腔 5.一旦发生全脊髓麻醉，立即气管插管，进行有效人工呼吸；应用血管收缩药升压；