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高流量加温加湿鼻导管吸氧疗法的研究现状 姬改娜 杜延玲 延安大学附属医院呼吸内科 X 关注成功！ 加关注后您将方便地在 我的关注中得到本文献的被引频次变化的通知！ 新浪微博 腾讯微博 人人网 开心网 豆瓣网 网易微博 作者简介：杜延玲, Email:ydfyling@163.com 收稿日期：2017-05-17 Received： 2017-05-17 高流量鼻导管吸氧是一种新型的氧疗方式, 是治疗呼吸衰竭安全有效的疗法, 通过将外界气体有效加温加湿到37°℃、44 mg/L (100%相对湿度) ) 气体混合物通过一个大口径的软鼻导管持续传送高达60 L/min的气流量, 吸入氧气浓度从21%到100%。输送的高流量气体, 通过减少吸气阻力和呼吸做功、降低气道压力、减少死腔通气、改善通气功能, 同时经鼻导管加温加湿高流量吸氧不影响患者交流、进食, 且无面罩吸氧的面部皮肤不适, 能明显提高患者舒适性和依从性。 临床作用及作用机制 一、改善氧合和死腔冲刷 HFNC疗法是改善氧和的一种主要方式之一。然而, 各机制的确切贡献尚未最终确定。持续给予高流量气体能够冲出上气道潴留的二氧化碳 (CO2) , 避免重新吸入呼出气体.因为死腔无法测量, 体外试验研究, HFNC疗法鼻导管输送30L/min的新鲜气体可以冲刷鼻咽部死腔和提高Fi O2[1]。动物研究显示[2], 13只肺损伤的新生小猪, 给予连续气道正压通气或者HFNC治疗, 动脉血Pa CO2无差异, Pa O2在应用CPAP时明显增加。忽略HFNC漏气的情况, 随气流量增加Pa CO2下降而Pa O2升高致饱和点。达到饱和后没有观察到更大的效果, 提示所有的死腔被冲刷。因此, 流速的增加在鼻咽死腔的冲刷作用比压力增加更密切。 二、降低室内空气对输送气体的稀释作用 正常平静呼吸时, 吸气峰流量约为30-40L/min。高负荷时, 如ARF (急性呼吸衰竭) 平均流量达70L/min.因此, ARF患者吸气峰流速超过常规氧设备所提供的气体流速, 导致输送气体的稀释和减少最终到达肺泡的氧量。尽管气体稀释程度取决于输送气流和病人的吸气流量之间的不匹配, 但HFNC疗法的气体稀释程度比常规氧疗低很多。因此, 通过匹配HFNC流量与病人的吸气峰流量以维持Fi O2恒定是合理的。 三、呼吸末正压 通过持续的高流量的气体的运送产生一定程度的气道正压。健康志愿者闭嘴呼吸时, 当提供100L/min气流时气道压力可达到12cm H2O并且在呼气末时达到其最大程度。在健康志愿者中, 给予任何设定流速时, 闭嘴呼吸时呼气压力均高于张嘴呼吸的压力。同样, ICU患者张嘴呼吸和计划脱机时, 气管压力平均下降2 cm H2O[3]。因此, 气道压力的主要差异取决于气体流速 (高流速, 高压力) 、呼吸类型 (用口呼吸时压力明显降低) 、呼吸周期和呼吸衰竭的程度。 四、呼吸模式的影响 HFNC的另一个主要影响是呼吸模式显著改变。与传统氧疗相比, HFNC疗法显著降低呼吸频率 (RR) 及胸腹不同步运动而Pa CO2无变化[4], 这种呼吸频率降低而Pa CO2不受影响可能提示肺泡通气量保持恒定、潮气量增加、死腔通气减少。 五、气体调节和呼吸力学代谢的影响 成人呼吸潮气量500 m L和呼吸频率为12次/分, 调节该气体大约消耗156卡路里/分钟能量。如果该气体在输送前完全被调节, 这种能量消耗是可以避免的.此外, 输送加温加湿的气体有较好的耐受性和舒适性, 同时能够提高黏膜纤毛功能[5], 增加粘液清除和预防肺不张的形成。HFNC疗法可以提高吸气能力[6]。推测与此相关的机制可能与增加肺泡复张和降低气道阻力有关。12名健康受试者鼻导管吸入24°C室内气体时, 气道阻力增加, 而吸入潮湿的气体时无气道阻力变化。这些结果表明, 通过HFNC疗法输送加湿气体有助于降低气道阻力。其次, HFNC能够提供一定水平的气道正压, 可以抵消自主呼吸过程中发生的鼻咽部坍塌和降低上气道阻力。 六、血流动力学效应 HFNC能够增加肺容积和产生一定水平的气道正压。这些变化可能会导致血流动力学的改变;10个失代偿性心力衰竭患者行连续性超声心动图检查时, 给予HFNC吸氧20L/min、40L/min或后续给予HFNC治疗[7]。右心房压力代替右室前负荷, 下腔静脉 (IVC) 直径和吸气时塌陷程度是最常用的评估方法。通过下腔静脉的直径改变判断机械正压通气患者前负荷变化, 前负荷的评估是通过对下腔静脉吸气时塌陷程度的测量来推断。给予20升/分钟、40升/分钟的HFNC疗法的患者下腔静脉吸气时塌陷程度分别比基线水平平均减少20%和53%, 提示HFNC疗法是治疗急性心源性肺水肿 (ACPE) 有效的支持疗法, 特别