慢性硬膜下血肿发病机制和治疗进展.docVIP

精品论文 参考文献 慢性硬膜下血肿发病机制和治疗进展 汪瑞 综述 徐善水 审校 　　（芜湖市皖南医学院附属弋矶山医院神经外科 安徽芜湖 241000） 　　摘 要:随着全球人口老龄化的发展趋势，慢性硬膜下血肿(Chronic Subdural Hematoma，CSDH)的发病率正逐年增加，一直以来手术为其首选治疗方式，但术后仍存在一定的复发率。近年来随着对其发病机制研究的不断深入，血肿外膜的理化分子生物特性成为CSDH发生发展的重要因素。在此研究基础上，他汀类，皮质醇类，以及ACEI类等药物逐渐用于CSDH的治疗，其在改善预后，降低复发率等方面具有明显优势。 　　【关键词】慢性硬膜下血肿；发病机制;手术；药物 　　慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma，CSDH）是指颅内出血,血液积聚于硬脑膜下腔隙,于受伤后三周或三周以上出现症状者。其发生率约占颅内血肿的10%，硬膜下血肿的25%，是神经外科的常见病。 　　1 发病机制 　　Virchow早在1857年便提出“出血性脑膜炎”的观点。Putnam和Cushing于1925年又提出“血肿外膜缓慢持续出血”理论。Gardner于1932年提出“渗透学说”，后被Ito的研究否定。随着医学影像学，分子生物学，以及神经病理学的发展，现对CSDH发病机制的研究逐步深入。 　　1.1 CSDH始动因素 多数学者认为硬膜下缓慢出血和积液是CSDH发生发展的始动因素。大部分老年患者存在脑萎缩，脑皮层表面血管张力增高，轻微的头部震动便可使血管，蛛网膜颗粒或囊肿损伤，导致缓慢出血。临床上有部分病人（20%-40%）无外伤史，但该类患者既往的影像学检查却提示存在TSE。 　　1.2 CSDH的扩大 　　1.2.1 炎症反应 越来越多的研究结果指向CSDH属于炎症性疾病。Stanisic等[1]发现CSDH血肿腔内IL-6、IL-8、TNF、CXC趋化因子2浓度显著升高。这些炎性因子可以增大毛细血管通透性，促进不成熟毛细血管的生长，提高纤溶活性。 　　1.2.2 血肿外膜的形成和新生血管的出血 Shim等[2]对CSDH血肿外膜进行了光镜后发现：外膜分两层，外层主要由胶原纤维及少量的血管成分组成。而内层则血管丰富，其中大毛细血管占主要部分，其基底膜不完整，缺如，其周围分布有红细胞、嗜酸性粒细胞和成纤维细胞，以上提示有渗出现象。Shono等[3]发现血管内皮生长因子（VEGF）在外膜中高度表达。VEGF是一种重要的血管生成因子，对血管内皮细胞有强烈的促分裂和趋化作用，VEGF表达与CSDH血肿腔渗出成正比。血管生成素（AT）受体在血肿外膜上亦成高表达状态。ATl受体能促进VEGF的活化和生成，促血管生成。而AT2受体作用则相反。提示不成熟毛细血管的增殖也可能与AT-1/AT-2高表达及比例失调有关。内皮祖细胞（EPCs）是一类能够自我更新和增殖分化的定向干细胞。EPCs不仅具有促进新生血管的形成，还具有促进血管成熟，维持血管内膜完整性以及生理性修复的作用。EPCs在人体分布广泛，其数量与活力受多种因素影响，如激素、EPO等可促进EPCs数量增加、活力增强；而糖尿病、高胆固醇血症、高龄等会起相反作用。EPO数量和功能的影响将会导致毛细血管结构异常，通透性增高，红细胞及血浆渗出，促进CSDH发展。 　　1.2.3 局部纤溶亢进与CSDH VEGF能提高组织型纤溶酶原激活物（tPA）的浓度。tPA主要由血管内皮细胞合成分泌,能将降解纤维蛋白(原)和部分凝血因子，血肿内高浓度的tPA是术后复发的标志。Shim等[2]也发现CSDH血肿腔内的凝血因子II、V、Ⅶ、Ⅷ、X水平及维蛋白降解产物（FDP）浓度均较外周血显著增高,间接提示血肿腔内呈高凝、高纤溶状态。潜在的凝血功能障碍以及纤溶亢进破坏了硬膜下细胞组织的完整性,导致硬膜下血肿吸收障碍、慢性出血或纤维蛋白积累,促进血肿的进一步扩大。 　　2 治疗 　　2.1 手术 　　 在过去的二、三十年里针对CSDH报道的手术方法很多，从早期的开颅骨瓣成形血肿包膜切除术，到后来的钻孔引流，再到最近的药物。尽管手术效果肯定，但复发率及再手术率仍较高，文献报道为2.7%～30%。手术大体上分以下3种。 　　2.1.1 钻孔引流术 特点：创伤小、操作简单、治愈率高，住院时程短，成本-效益高。缺点：对于血肿液化不全，或分隔的CSDH引流效果差，复发率高。适应症：血肿液化良好者，适用范围广，临床首选。特别适用于高龄，合并症较多，不能耐受开颅术。该方法是目前应用最广泛的手术治疗方式，在此基础上又延伸了几种术式如小骨窗（骨窗直径＜3cm）引流术，细孔钻孔引流术，锥颅单纯引流术等。 　　2.1.2 骨瓣开颅 特点：暴