心肌桥的临床诊疗体会.docVIP

精品论文 参考文献 心肌桥的临床诊疗体会 王青瑛　李联社　丁汉荣　纪　雯　谷鹏云 （陕西省咸阳市陕西中医学院　陕西　咸阳　７１２０００） 【中图分类号】Ｒ５４１【文献标识码】Ｂ【文章编号】１６７２－３７８３（２０１５）０６－００４５－０１ 【摘要】心肌桥是一种先天性的血管变异，据其对冠脉血流影响的程度不同，临床表现亦不尽相同，本文从生理学机制、临床表现、诊断标准、中医证型等方面来进行综述。 【关键词】心肌桥；临床表现；诊断；治疗 引言 心肌桥是一种先天性的冠状动脉发育异常表现。通常冠状动脉多行走于心脏表面的心外膜下脂肪组织中或心外膜深面，当一段冠状动脉行走于心肌纤维中，并被形似桥的心肌纤维束所包裹并挤压，则称被包绕的冠状动脉段为壁冠状动脉，覆盖在冠状动脉上的心肌纤维束为心肌桥。以成人多发，男性多于女性。在祖国医学中，心肌桥归属于＂胸痹＂的范畴。《素问middot;藏气法时论篇》亦云：＂心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛……＂。中医认为胸痹的病位在心，与脾肾有关。《金匮要略middot; 胸痹心痛短气病脉证治》中讲：＂夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也＂，故病机总属阳微阴弦。心主血脉，推动血液在脉管中运行不息，以维持人体的正常生命活动。思虑过重、喜怒无常、饮食失调、劳逸过度等皆可引起脾气不调、肝气郁结，则气虚不能推动血液循行全身，终至血脉不通，不通则痛，形成瘀血，引起胸痛。 常出现的部位 心肌桥最常见于左前降支，尤以左前降支中段为著，偶见于右侧冠状动脉或左回旋支；可单发，也可多发，但以单发为主。分型 １．根据心肌桥肌束走行与ＬＡＤ走行之间的关系分： ⑴．浅表型心肌桥：指ＬＡＤ位于室间沟内，肌束与ＬＡＤ相互垂直或朝向心尖的夹角为锐角，可无临床症状； ⑵．纵深型心肌桥：指ＬＡＤ位于室间隔深部但偏于右室，心肌桥肌束起自右室尖，横向、斜向或螺旋状越过ＬＡＤ，终止于室间隔，多可出现心肌缺血症状及相应的缺血性心电图改变。［１］ ２．根据冠状动脉收缩期缩窄程度分： ⑴．Ｉ级：收缩期缩窄程度＜５０％，可无任何临床症状； ⑵．Ⅱ级：收缩期缩窄程度在５０％一７０％之间，可有心肌缺血症状； ⑶．Ⅲ级：收缩期缩窄程度＞７０％，有缺血性心电图改变及明显的临床症状。［２］ 生理学机制 浅表型心肌桥因心肌桥薄而短，故对冠状动脉压迫较小，对冠状血流量影响同样较小；纵深型心肌桥因心肌桥厚而长，故对冠状动脉压迫较大，对冠脉血流量影响同样较大，可明显降低冠状动脉的血流储备。［３］ 临床表现 心肌桥的临床表现多种多样，有轻重之分，轻者可无明显临床症状和体征；重者可有胸闷、胸痛等类似心绞痛的症状，严重时可引起急性冠脉综合征、左心室功能减低、心绞痛、心肌缺血、恶性心率失常、心肌梗死、晕厥及猝死等，伴有心肌缺血者，可出现房室传导阻滞、室间隔破裂、心力衰竭、左心室功能不全、心律失常等，并每于劳累、运动、情绪激动时多发。 诊断标准 参照《心血管系统药物临床研究指导原则》：［４］ ⑴．阵发性心前区闷痛，每次发作时间＜３０ｍｉｎ，休息后可缓解； ⑵．心电图提示：部分导联ＳＴ段下移ge;０．０５ｍＶ，或Ｔ波倒置； ⑶．心肌酶谱及心肌标志物均正常； ⑷．冠状动脉造影确诊。 中医证型 汉代张仲景《金匮要略》正式提出＂胸痹＂，其后明代对＂胸痹＂有了进一步认识，病因有内伤、七情、六欲、饮食、痰饮、瘀血等，但以瘀血为主，病机乃气滞、痰浊、瘀血等邪痹阻胸阳，致心阳不振，心脉不通，不通则痛。 １．气滞血瘀证：胸中满闷，心烦易怒，隐痛阵发，痛有定处，时欲太息，情志不遂时易发，舌红苔黄，脉弦数。《灵枢middot;口问》云：＂悲哀愁忧则心动＂。气为血帅，气行则血行，气滞则血滞。气滞可致血瘀，而瘀血阻滞脉络，迁延难愈，无以化气，则气亦随之而亏虚，气虚又运血无力，血行缓慢而进一步加重瘀滞。治以活血化瘀，行气通络为法，方用丹栀逍遥散加减。丹栀逍遥散出自《内科摘要》，是在《太平惠民和剂局方》所载逍遥散基础上加丹皮、栀子二药组成。方中柴胡疏肝解郁；当归、白芍补血柔肝养阴；白术、茯苓可健脾渗湿；薄荷、生姜疏散气机；丹皮、栀子清热凉血；甘草调和诸经。［５］ ２．痰浊闭阻证：胸闷心痛，形体肥胖