习惯性髌骨脱位的诊断与治疗.docVIP

精品论文 参考文献 习惯性髌骨脱位的诊断与治疗 余浩（贵州遵义医学院附属医院骨外科 贵州遵义 563000） 【摘要】习惯性髌骨脱位是一个具有较高漏诊率的疾病。该疾病没有准确的好发年龄，没有性别倾斜。患者就诊时不能准确主诉症状，早期临床表现不明显，容易与膝关节其他病变混淆。出现严重临床表现的患者多为多次反复脱位后。本文将从解剖结构异常对髌骨脱位的病因进行分析，对习惯性髌骨脱位的诊断与治疗做简单总结。 【关键词】习惯性髌骨脱位 诊断 治疗 分析 【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）05-0031-02 1 发病机制 髌骨于股骨滑车内滑动，滑车与髌骨的契合程度与髌骨的脱位息息相关，股骨滑车的外侧脊较内侧脊稍高以防止髌骨向外侧移位，maldague 与malghem 根据侧位片上滑车线与内外侧髁线的关系将股骨滑车分为5 型，III ～V 型往往更容易出现髌骨脱位，而里昂学派则进一步对股骨滑车的深度(侧位片上股骨远端皮质的延长线与滑车线的距离) 进行了量化，认为其临界值为3 mm，在其研究中，66% 髌股不稳定的患者滑车线前移超过3 mm 以上，而正常人仅有6.5% 在3 mm以上。 同时，髌骨的形态对髌骨的稳定性亦有影响。Wiberg和Baumgart根据髌骨内外侧关节面的不同将髌骨分为5种形态，有证据表明髌骨的形态与其所受的压力有关，故以外侧关节面为主的髌骨，说明其向外侧移位的倾向较大，亦即更容易出现髌骨脱位。 肌四头肌是直接作用于髌骨上的肌肉，最浅层为股直肌，最深层为股中间肌，均与髌骨的滑动平等，对髌骨脱位影响不大，中间层为股内侧肌及股外侧肌，其以一定的角度附着于髌骨上，从而使用髌骨有向外及向内移位的倾向。尤其股内侧肌的斜行纤维与髌骨纵轴呈约75deg;向内牵拉髌骨，是髌骨内侧稳定的重要肌肉力量，内侧肌的萎缩往往容易出现髌骨脱位。 膝关节的内外侧支持结构亦是髌骨稳定的重要结构，根据Fulkerson等的研究，外侧支持带分为两层，其最远端附着于胫骨结节上，随着膝关节的逐渐屈曲，髂胫束向后方移位，外侧髌骨支持带也向外侧牵引髌骨，如果内侧结构薄弱，则将发生髌骨倾斜或者导致髌骨外脱位。或者由于各种原因导致外侧结构挛缩、紧张，则在活动时亦容易出现脱位。内侧支持结构里面最重要的结构是内侧髌股韧带(MPFL)，研究证实了内侧髌股对于防止髌骨向外侧移位的重要性。生物力学研究的结果表明，内侧髌股韧带提供了75% 的对抗髌骨向外侧脱位的力量。 髌韧带由髌骨下极斜向下向外走行附着于胫骨结节，止点向外则股四头肌向外的作用力增加，更容易出现髌骨脱位。除此之外，髌韧带的长度决定着髌骨的高度，髌韧带过长会出现高位髌骨，高位髌骨由于其进入股骨滑车时需要更大的膝关节屈曲角度，故更容易出现髌骨脱位。 2 体格检查与特殊值测量 2.1体格检查 习惯性髌骨脱位常见的体格检查包括髌骨内外推试验、髌骨倾斜试验、膝关节恐惧试验。Kolowich主张把髌骨分为四等份，正常情况在膝关节屈曲20deg;～30deg;时髌骨向外活动不能超过1/2，如超过则提示内侧结构薄弱，不能限制髌骨向外活动，容易出现脱位，髌骨向内活动少于1/4 则提示外侧结构紧张挛缩，有使髌骨向外脱位的倾向。髌骨倾斜度亦用来评估外侧结构是否紧张，正常情况下髌骨外侧缘应该能抬离水平线，如不能则说明外侧紧张，在外侧松解手术当中，要求髌骨外侧缘需要抬离水平70deg;以上。 恐惧试验是最常用的检查，患者仰卧或坐位，屈膝30deg;，股四头肌放松。检查者用拇指向外推髌骨，当髌骨仿佛近于半脱位时，患者即收缩股四头肌使髌骨复位即为阳性。患者同时伴有恐怖的表情。 2.2特殊值测量 CT通过断层扫描，可更加清晰地了解髌骨及股骨髁的发育形态，而更重要的是测量TT-SF距离。TT-SF距离由Goutallier提出，是指在膝关节伸直位行CT检查，通过胫骨结节的垂线与通过滑车最低点的垂线之间的距离。正常应该在20mm以内，当超过20mm时则提示髌骨向外的应力较大，容易发生脱位。insall-salvati指数较为可靠且在操作上更容易测量。insall-salvati指数是指在膝关节侧位像上，测量髌韧带深面自髌骨下极止于胫骨结节处的距离与髌骨的最大对角线长度的比值，正常情况下应该在0.8～1.2之间，大于1.2提示高位髌骨，亦即出现髌骨脱位的风险增加。髌韧带同时亦参与形成Q角，Q角是指从髌骨的中心点至髂前上棘的连线与髌骨中心点至髌韧带