ATG治疗急性再生障碍性贫血并发严重血清病样反应1例的护理.docVIP

精品论文 参考文献 ATG治疗急性再生障碍性贫血并发严重血清病样反应1例的护理 高颖 (浙大医学院附属儿童医院血液科 浙江杭州 310015） 【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2013）26-0282-02 急性再生障碍性贫血（亦称重型再障Ⅰ型）是一组由化学、物理、生物因素、药物及不明原因引起的骨髓干细胞及造血干细胞微环境损伤，以致红骨髓总容量减少，代以脂肪髓，外周血中全血细胞减少的疾病[1-2]。该病病死率极高，近年来通过骨髓移植及免疫抑制剂治疗可以使大部分患儿获得治愈或者使症状得到明显改善。对于有HLA相合同胞供者的患儿，骨髓移植是首选的治疗手段，由于供者有限，临床上多采用免疫抑制剂治疗急性再生障碍性贫血。现多采用多种免疫抑制剂联合治疗急性再生障碍性贫血，病死率大大降低。但使用免疫抑制剂有较多副作用，如血清病，现将护理报告如下。 1 临床资料 患儿，男，5Y9M，因发现全身瘀点瘀斑3天，本院血三系减少，1.9门诊拟“血三系减少待查”收住入院。入院查体：HR 115次/分，R 26次/分，T 36.5℃，BP 98/50mmHg。精神好，左颈部可及一个米粒大小淋巴结，面色苍白，口腔粘膜出血点，心肺无殊。腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，神经系统检查阴性，全身见较多出血点，以双下肢多见，不高于皮肤，压之不褪色。本院血常规示白细胞1.99times;109/L，中性粒细胞绝对值 0.39times;109/L，血红蛋白 68g/L，血小板计数6times;109/L，CRPlt;1mg/l。入院后予止血敏、止血芳酸预防出血，输红细胞及血小板等，入院第2天出现发热，38.0℃左右，伴咳嗽，有痰，加用舒普深抗感染治疗。1.18骨髓活检结果：骨髓造血组织增生极度低下（符合再生障碍性贫血）。1.26起予抗人T细胞猪免疫球蛋白方案治疗，具体用法：ATG500mg（d1），750mg（d2-d5），同时予甲强龙针25mg q12h静滴，葡萄糖酸钙静滴，开瑞坦及非那根口服抗过敏，奥美拉唑静推抑酸护胃等对症支持治疗，继续舒普深静滴抗感染，止血敏及止血芳酸静滴预防出血等治疗。猪抗治疗期间患儿未出现体温升高，皮疹等过敏反应，治疗过程顺利。2.6开始患儿出现血尿，尿常规:潜血 +++ ，尿红细胞镜检 gt;200 /HP(高倍)，红细胞计数 5816.2 /mu;L。并且尿培养提示存在尿路感染，考虑为ATG治疗相关性血清病。予甲强龙加量，加用斯沃，碱化尿液治疗，2.18血尿好转。2.10患儿出现呼吸促，氧饱和度降低（91-92％），无发绀及三凹征，两肺呼吸音粗，可闻及较多湿啰音，予鼻导管吸氧，监测氧饱和度至98-100％，伴有低热，胸部CT提示肺部炎症，应用伏立康唑、特治星、可耐静滴治疗，SMZ0.48g bid口服预防卡式肺囊虫感染，2.20患儿鼻导管吸氧下氧饱和度不能维持，改用醋酸卡泊芬净治疗。期间患儿出现颜面部及四肢浮肿，予利尿剂应用，及时纠正电解质紊乱。患儿肝功能受损，今加泰特护肝治疗。治疗期间依据血象予以瑞白静脉泵注辅助升白细胞，输注红细胞、血小板等。至今患儿仍鼻导管吸氧，SPO2维持在95-98%，生命体征平稳，口腔及肛周粘膜完整，全身皮肤陈旧性瘀点、瘀斑，无活动性出血情况。胃纳好，腹软，大便正常，排尿畅，尿色清。血常规：白细胞1.81*109/L,中性粒细胞0.87*109/L，血红蛋白98g/L，血小板43*109/L。 2 药物治疗的护理 ATG是一种作用于T淋巴细胞的选择性免疫抑制剂，它产生免疫抑制的基本原理是使淋巴细胞衰竭[3-4]。ATG为异种蛋白，对血管的刺激性较强，输注过程中易发生静脉炎。输注前选择粗、直的大血管，因下肢静脉静脉瓣多，易发生外渗和静脉炎，故选择上肢血管。 2.1 输注ATG常规 开辟两条静脉通路：1条输注甲强龙25mg q12h静滴，葡萄糖酸钙静滴，奥美拉唑静推抑酸护胃等对症支持治疗，继续舒普深静滴抗感染，止血敏及止血芳酸静滴预防出血等治疗。另一条输注ATG500mg（d1），750mg（d2-d5）。并于开瑞坦及非那根口服抗过敏。由专人床边护理，备好氧气、吸痰器、抢救车于床旁。 输注ATG过程中，遵医嘱严格掌握控制输注速度，ATG输注起始速度为30ml/h，根据患儿对药物的情况调节速度，逐渐加快，至60-70ml/h，使用微量输液泵控制速度。应用ATG时患儿置于无菌层流室，严密监测患儿的生命体征。