652份死亡病案首页质量缺陷分析.docVIP

精品论文 参考文献 652份死亡病案首页质量缺陷分析 张虹 周莹 　　（四川省中江县人民医院 四川 中江 618100） 　　【摘要】 目的：了解死亡病案首页质量缺陷的特征。方法：应用计量学和统计学原理，对医院2013年至2015年的652份死亡病案的的错填项目、漏填项目等进行分析。结果：2013年～2015年652份死亡病案首页的漏填率、错填率较高，且错误形式有多种。结论：现有的死亡病案首页填写质量不高，制定培训方法，注重环节质控，加强信息化管理，提高死亡病案首页填写质量及医院管理水平。 　　【关键词】 病案首页；死亡病案；质量缺陷 　　【中图分类号】R197.32 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）14-0372-03 　　为贯彻落实《卫生部关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发[2011]84号）和《四川省关于印发四川省住院病案首页通知》（川卫办[2014]135号）文件精神，自2013年1月1日起，开始使用新版病案首页，本文对2013年～2015年652份死亡病案首页填写缺陷进行统计分析，旨在加强死亡住院病案首页数据质量控制及分析利用，了解死亡病案首页质量缺陷排序，为医院死亡病案质量的进一步提升提供启示和参考。 　　1.病案来源与方法 　　1.1 病案来源 　　来源于某二级甲等医院的病案室，统计对象为2013年～2015年共652份病案。统计项目主要为首页的填写质量。严格按照《卫生部关于修订住院病案首页的通知》、《四川省关于印发四川省住院病案首页的通知》要求执行新版病案首页，根据《四川省住院病历质量评分标准》中关于病案首页的基本要求和权重标准、权重值对缺陷项进行统计，并对缺陷项目按以下要求进行统计：⑴将统计的缺陷分为基本信息、入出院信息、诊断信息、手术信息、医务人员信息、死亡相关信息、其他信息七类；⑵对七类缺陷再区分为错填、漏填两大类； ⑶对各类别的错填的前三位因素和漏填的前十位因素分别进行统计。 　　1.2 方法 　　将所有缺陷项目按照以上要求录入Excel 2007,按照计量学和统计学方法进行分析评价。 　　2.结果 　　2.1 住院病案首页分析概况 　　2.1.1住院病案首页分析数据项目 　　新版病案首页数据项目种类繁多、统计项目复杂，因医院费用信息可以由财务处导入，故未将其纳入此次统计范围，选取了80个数据项进行统计分析（如表1所示）。 　　 　　2.1.2数据项漏填、错填概况 　　经统计分析结果显示，某院2013年-2015年死亡病案首页错填项目共计821项，漏填项目4732，存在较多的缺失值。七大类数据分类中，其他信息、死亡相关信息、诊断信息错填率较高，基本信息、医务人员信息、手术信息的漏填率较高。（如表2所示） 　　2.2 数据项错填情况 　　根据《卫生部关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发[2011]84号）的要求，凡是栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当阿拉伯数字，栏目中没有可填写内容的，填写“-”[1]。医务人员在日常填写中时有错填的情况发生，从表3可以看出，数据错填的情况有很多种，主要归纳为以下几种情况： 　　2.2.1基本信息中职业名称、联系人关系未按照国家标准《个人信息分类与代码填写》（GB/T4761）和《家庭关系代码》国际标准（GB/T4761）要求填写，出现不规范填写名称如游民、待业、下岗人员等；联系人关系填写为亲戚、儿媳、媳妇等日常生活中的称谓。 　　2.2.2入出院信息，死亡患者的病历以急危重症患者居多，部分医务人员习惯性的选择急诊入院，与实际入院途径不一致；出院的时间部分医务人员未按照医嘱时间填写，造成出院医嘱、体温单、首页出院时间三者不一致；转科科别有5份病历存在错填，主要为超过一次以上的转科，只填写一个科室，或者填写两个科室，但未用“rarr;”标示。 　　2.2.3诊断信息中主要诊断选择错误率较高，一是对主要诊断的概念模糊不清，指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的诊断，外科的主要诊断是指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病[2]。二是对死亡原因和死亡诊断概念的混淆，1967年，第二十届世界卫生大会对将记入死亡原因医学证明书中的死亡原因做如下定义：“所有导致或促进死亡的疾病、病态情况或损伤以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况”，这个定义不包括症状、体征和临死方式[3]。将呼吸循环衰竭、心力衰竭等做为主要诊断，不符合有关要求。主要诊断的确诊日期，部分医师意识停留在对三日确诊率的填写层面，忽略了死亡病例中疑难、危重患者居多的情况，部分患者到死亡时诊断仍未能确诊，但首页却填写为入院当天或者