浅谈腹腔镜胆囊切除术并发症临床观察338例.docVIP

浅谈腹腔镜胆囊切除术并发症临床观察338例[摘要]目的探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)的操作技巧、并发症及其防治。方法 对我院实行腹腔镜胆囊切除术共338例的临床资料进行回顾性分析。结果 338例全部治愈。手术并发症11例,其中胆总管损伤1例、出血2例、术后切口感染2例、胆总管残留结石2例、胆漏2例、麻痹性肠梗阻2例。均通过手术及保守治疗痊愈,无死亡病例。结论 患者的局部条件、手术者的操作技能及经验是决定腹腔镜胆囊切除术并发症的主要原因之一。 [关键词]腹腔镜胆囊切除术; 并发症; 防治 [中图分类号]R619[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-7-054-01 腹腔镜胆囊切除术(L C)是近年来才开展的一项新手术,与开腹胆囊切除术(0C)相比具有创伤小、出血少、恢复快、并发症少等优点。本院自2004年3月开展腹腔镜胆囊切除术以来到2010年3月完成手术338例,出现手术并发症11例,发生率3.25%。现总结11例LC术后并发症处理的经验,并结合文献分析如下: 1 临床资料与方法 1.1一般资料 LC患者338例,男155例,女183例,年龄23-77岁,平均年龄50岁。胆囊息肉25例,胆囊结石298例,非结石性胆囊炎5例,胆囊结石合并急性炎症10例。 1.2 方法 方法本组均采用全身麻醉,体位为头高足低位20度左右,左侧卧25度左右,气腹压12mmHg。腹腔镜孔选择在下缘;主操作孔选择在剑突下2-3cm处;辅助操作孔选择在右锁骨中线肋缘下2cm处。采用顺行法切除胆囊,从剑突下穿刺孔取出胆囊。84例患者用三孔法顺利完成手术,16例较复杂的患者用四孔法(于右上腹腋前线加辅助操作孔)完成手术。 2 结果 在338例腹腔镜胆囊切除术后,发生11例并发症,发生率3.25%,其中胆总管损伤1例、出血2例、术后切口感染2例、胆总管残留结石2例、胆漏2例、麻痹性肠梗阻2例。均经积极治疗痊愈出院,随访6-24个月无不适症状。 3 讨论 腹腔镜胆囊切除术具有创伤少、手术时间短、胃肠功能恢复快、痛苦轻、住院周期短等良好效果,已成为胆囊切除术的金标准。但是,目前L C的并发症仍高于传统的开腹胆囊切除术,多数并发症的发生都在开展手术的早期阶段或开展腹腔镜尚不熟练的医生中。所以关注胆囊切除术并发症的症状与预防具有重要意义。 3.1 胆管损伤胆管损伤是LC最严重的并发症,其发生率国内报道为0.32%。损伤的原因有:初学者经验不足,不熟悉腹腔镜下Calot三角区的解剖关系;由于牵拉不当,误将肝总管或胆总管、右肝管当成胆囊管钳夹;对胆囊管过短,胆囊管变异,胆囊管增粗的情况处理不当等。关于胆管损伤的预防应注意一些问题:①术中正确辨认“三管一壶腹”的关系,密切注意电凝、电切的热效应损伤,操作时电凝钩与胆总管保持一定的距离,钩尖不朝向胆总管,相对缩短每次电凝时间,②在解剖胆囊三角时遇有突发性出血时,避免在血泊中慌乱钳夹、电凝,应吸尽积血,在直视下处理血管,必要时开腹。③术中由第二助手夹持胆囊底部向右上方牵引,第一助手持钳向右下方牵引胆囊壶腹部,可使胆囊管远离肝门并避免胆囊管与胆总管并行,使胆囊管与肝总管之间有一分离间隙;但力度应适中避免胆总管向胆囊方向呈角,而误认为胆囊管延续部分造成误夹或切断。④遇到难于处理的情况,及时中转开腹。以上有疑虑病例均应放置腹腔引流。本组1例胆管损伤,为电灼胆管穿孔伤,做中转开腹放置T管引流,术后治愈出院。 3.2 出血出血多发生在分离胆囊动脉,剥离胆囊床及胆囊炎症重时的渗血。①分离胆囊动脉时应轻柔,仔细,分出后近端予以二枚钛夹钳夹,远端电凝切断,若胆囊动脉紧贴胆囊管不能分出可一同钳夹;②.剥离胆囊时应辨认胆囊与胆囊床的界线,分离过深时可致肝脏出血,应予注意。胆囊床出血多因胆囊动脉深支或其分支出血,另外还有肝中静脉及其属支、右肝门静脉及其分支。60%的胆囊动脉深支行于胆囊床的右缘或右侧,术中特别注意胆囊床的右缘或右侧可减少损伤胆囊动脉深支的几率。术中胆囊床应避免剥离过深,对于索条组织妥善电凝多能确切止血,较粗索条应钛夹夹闭后切断。在出血的防治防止方面,首先要熟悉胆囊动脉的解剖,变异的胆囊动脉或胆囊动脉后支在解剖胆囊三角后壁时要高度注意,千万不要误伤,误伤后,胆囊动脉断端回缩到胆囊三角深部,此时,千万不可盲目钳夹止血,因为这样极有可能损伤胆总管或肝总管,而应暂时由助手用纱布压迫止血,术者迅速仔细解剖出胆囊管并钳夹切断,然后提起胆囊管远端,并于肝总管右侧深部寻找胆囊动脉断端,此时因没有了胆囊管及颈部的遮挡,动脉断端一般容易找到并处理。胆囊动脉前支出血可由助手暂时用纱布压迫止血,在慢慢移去纱布的同时,术者快速准确地找到动脉断端并施夹。有