微创整形美容外科系列讲座(十).docVIP

微创整形美容外科系列讲座(十)整形美容外科医师可利用瘢痕达到美容的目的,人为地造成瘢痕粘连,塑造出“双眼皮”和“酒窝”。但在更多的情况下,整形美容外科医师往往需应患者要求,想尽一切办法,消除或减少瘢痕。瘢痕形成是人体创伤愈合过程中的必然产物,是人体修复功能的一部分[1]。皮肤创伤愈合是十分精细而复杂的过程,它经历了炎症期、修复期和重塑期3个阶段后,可能形成正常瘢痕愈合、异常(亦称病理性)的增生性瘢痕及瘢痕疙瘩3种结果[2]。对于增生性瘢痕和瘢痕疙瘩形成的生物学机制,学者们进行了1个多世纪的探讨。随着对伤口愈合生物化学机制的不断认识和研究技术的不断提高,人们越来越清楚地阐释了瘢痕增生,特别是瘢痕疙瘩的某些特点和规律,但离最终攻克这一难题仍有一定的距离[3]。瘢痕相关疾病不仅造成患者身体上的疾病,而且直接导致患者心理上的障碍[4]。 1瘢痕的常见分型及临床表现[5] 临床分为表浅性瘢痕、增生性瘢痕、萎缩性瘢痕、瘢痕疙瘩等几种类型。根据瘢痕的形态又可分为线状瘢痕、蹼状瘢痕、凹陷性瘢痕、桥状瘢痕等。 1.1表浅性瘢痕:一般累及表皮或真皮表层,临床表现为局部平坦、柔软,表面粗糙,有时有色素改变或与周边正常皮肤界限不清。一般无功能障碍,不需特殊处理。 1.2增生性瘢痕:其损伤可累及真皮深层,瘢痕明显高于周围正常皮肤,局部增厚变硬。早期瘢痕表面呈红色、潮红或紫色。以痒和痛为主要症状。关节部位大片的增生性瘢痕,可引致功能障碍。位于关节屈面的增生性瘢痕,在晚期可发生较明显的收缩,从而产生如颌颈粘连等明显的功能障碍。 1.3萎缩性瘢痕:其损伤累及皮肤全层及皮下脂肪组织,临床表现为瘢痕坚硬、平坦或略高于皮肤表面,与深部组织如肌肉、肌腱、神经等紧密粘连。瘢痕局部血液循环极差,不能耐受外力摩擦和负重,容易破溃而形成经久不愈的慢性溃疡。晚期有发生恶变的可能,病理上多属鳞状上皮癌。萎缩性瘢痕具有很大的收缩性,可牵拉邻近的组织、器官,而造成严重的功能障碍。 1.4瘢痕疙瘩(keloid):其发生具有明显的个体差异,大部分瘢痕疙瘩通常发生在局部损伤1年后,可因外科手术、撕裂伤、文身、灼伤、注射、动物咬伤、接种、粉刺及异物反应等诱发,许多患者对原发病史记忆模糊。临床表现为瘢痕疙瘩的临床表现差异较大,一般表现为高出周围正常皮肤的、超出原损伤部位的持续性生长的肿块,扪之较硬,弹性差,局部氧或痛。早期表面呈粉红色或紫红色,晚期多呈苍白色,有时有过度色素沉做着,与周围正常皮肤有较明显的界限。其形态呈多样性,有时像蟹足样向周围组织浸润生长(又称“蟹足肿”)。大多数病例为单发,少数病例呈多发性。瘢痕疙瘩在损伤后几周或几月内迅速发展,可以持续性生长,也可以在相当长一段时期内处于稳定状态,一般不引起功能障碍。瘢痕疙瘩的恶变发生率很低。 2瘢痕的诊断及鉴别诊断 准确的诊断对制定瘢痕的治疗方案和选择治疗时机有重要意义。对于各种原因造成的皮肤损伤引起的瘢痕,一般不难作出诊断。但瘢痕疙瘩的形成原因有时会被患者忽视而遗忘,故应仔细追问病史。增生活动期,瘢痕的表面呈红色、潮红或紫色,充血明显,扪之坚硬;而在退化期,表面颜色变浅,质地变软,这与瘢痕发生的病程有关。不同年龄和不同部位,其增生活动期的长短不一,应综合考虑。增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的鉴别诊断目前尚无一种特异性的诊断方法,主要依靠其临床表现和治疗的反应来明确诊断。 2.1瘢痕疙瘩易发部位:瘢痕疙瘩可以发生在身体的任何部位,最常见于上背部、肩部、胸前部、上臂三角肌区,下肢、面部和颈部较少发生。皮肤厚的部位比皮肤薄的部位更易发生。在眼睑、生殖器、手掌、足底、角膜和粘膜则极为罕见。 2.2 瘢痕疙瘩发生部位的敏感顺序: Crockett根据大量的统计资料,提出了一个瘢痕疙瘩发生部位的敏感顺序:①第一顺序:胸骨前、上背部和上臂三角肌区。这些部位的所有瘢痕几乎都可能发展为瘢痕疙瘩。②第二顺序:有胡须的部位、耳朵、上肢前侧、胸前、头皮和前额。这些部位形成瘢痕疙瘩的倾向,与损伤的性质有关。③第三顺序:下背部、腹部、下肢、面中部、生殖器,这些部位的瘢痕疙瘩不常见。 3瘢痕的治疗可分为手术治疗和非手术治疗 手术治疗的适应症主要有两类:①各种瘢痕引起的器官挛缩畸形和功能障碍;②瘢痕虽无器官挛缩畸形和功能障碍,但影响正常外貌,给患者造成精神负担者。非手术治疗主要适用于瘢痕增生期、手术等待期及作为手术后的辅助治疗。现代手术治疗方法包括显微外科技术、皮肤扩张器等新技术的临床应用[1],对以往植皮手术的缺陷有所弥补,但对于有明显瘢痕或因瘢痕造成器官畸形和功能障碍的患者,尽管植皮是“拆东墙补西墙”,还有这样或那样的缺点,但从利与弊权衡考虑,总还是得大于失。 3.1手术治疗原则:①表浅性