循证医学及外科临床及教学.doc

循证医学及外科临床及教学[摘要]为了使外科临床能够建立科学的循证实践观,培养寻找证据、应用证据的能力,运用循证医学在最佳科学研究证据基础上更好地指导医学教育领域中的外科临床及教学。 [关键词]循证医学;外科临床;教学 [中图分类号]R5/8[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-7-190-01 21世纪是知识爆炸的时代,伴随着近几年中禽流感的爆发、甲型H1N1流感的流行,更进一步推动着医学领域的发展,在金融危机时代,奥巴马为推行新的医疗体系改革在美国各地游说,在美国掀起的医疗改革的浪潮,要求为民众提供更加合理的医疗卫生服务,这就需要最佳的医疗决策,而医疗决策依据于最佳的证据,对此,我们要以循证医学的思想去解决这些问题。 1 循证医学的概念 循证医学(Evidence-Based Medicine,EBM),即寻求最佳科学证据的临床医学,循证医学思想的阐述在20 世纪70 年代首次由英国流行病学家、内科医生 Archie Cochrane 提出,循证医学一词首见于 1992 年JAMA 上发表的文章。国际著名临床流行病学家、循证医学先驱、Cochrane 协作网首任主席 David Sackett教授于2000年将循证医学在1992年的定义(慎重、准确和明智地应用所能获得的最好的研究证据来确定病人的治疗措施)修订为慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据、同时结合临床医生的个人专业技能和临床经验、考虑病人的价值和愿望,将三者完美地结合制定出病人的治疗措施[1]。 2 循证医学与外科临床 循证外科(evidence - based surgery ,EBS)在循证医学的基础之上衍生出来,循证外科(实践)要求依据病人的个体情况 ,以 RCT与 Meta 分析获取的研究证据为基础,这些证据的取得要遵循统计学要求即随机、对照、盲法三项基本原则。考虑患者的价值观和意愿,经科学、真实、可靠的综合评价后作出临床决策,制定出个体化的综合治疗方案[2]。 2.1 循证外科在临床实践中的应用 循证外科在临床实践中的应用使得乳腺癌手术方案的改革成为EBM应用的经典。乳腺癌手术术式的改革经历了曲折的发展历程,18 世纪英国 Benjimen 采用全乳切除 ,1852年Paneoast 提倡腋窝淋巴结清扫术 ,1894年 Halsted和 Meyer设计使用根治术,Patey 和 Auchincloss 提倡改良根治术 , 直至 1983年 Fisher 提出保乳手术的理念。同时各种化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗、基因治疗等相继应用于临床[3]。 现在常用的乳腺癌手术方式有:乳腺癌根治术、乳腺癌改良根治术、全乳房切除术及保留乳房的乳腺癌切除术。Halsted制订的的乳腺癌根治术切除范围包括:整个乳房、胸大肌、胸小肌及腋窝和锁骨下的淋巴、脂肪组织。Halsted术已近百年, 被奉为经典手术。但在1984 年, 美国公布NSABPB-04 1700例随访15年的前瞻性RCT 结果, 比较H alsted术、全乳切除术和全乳切除术加腋淋巴结放疗三组的远期效果, 发现其生存率并无差异。统计分析显示:1984年前, 美国统计乳癌手术中Halsted 术占 45% , 而 1984 年统计仅占0.4%。说明RCT 结果迅速为大众所接受并改变术式。1992年,参加临床试验医师协会NIH公布RCTs 综合分析, 对1、2期乳腺癌行局部切除术与全乳切除术做出比较,并对腋淋巴结转移是否需要化疗做出总结,病例总数多达75000 例。结果确定保留乳房加乳房放疗与全乳切除术效果相同, 术后辅助化疗显著提高 10年生存率。这就是循证外科, 是运用RCTs 综合分析求得明证而推动治疗变革和进步的范例[4]。 在瑞士St.Gallen每两年召开一次的乳腺癌会议,是欧洲关于乳腺癌早期临床综合治疗的高级别的会议,被称为St. Gallen 共识。该指南强调对有不同转归趋向的乳腺癌患者实行更有针对性的个体化治疗方法。St. Gallen 共识与美国《NCCN 乳腺癌临床实践指南》成为当今乳腺癌标准化治疗的基石, 为世界乳腺癌手术的规范治疗、改革与发展起到了进一步的推动作用。 2.2 循证医学对合理配置、医疗手段提供了临床数据支持 循证医学对卫生资源的合理配置、临床医生选择合理的医疗手段提供了丰富的临床数据支持,如四川大学华西医院泌尿外科医生已完成的器官移植中各种免疫抑制剂的卫生技术评估 ,普外科医生已完成的胃癌术后化疗方案的评估 ,神经外科医生正在进行的 GDC 血管内栓塞治疗颅内动脉瘤的评价等,这在我国医疗卫生资源相对匮乏的情况下,为卫生主管部门、临床外科医生制定合理方案提供