乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经临床应用及意义.docVIP

乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经临床应用及意义【摘要】 目的 探讨在乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经的临床意义。方法 选择2010年1月～2011年5月本科室乳腺癌改良根治术的乳腺癌患者53例，随机分为观察组（27例）和对照组（26例）。前者术时保留肋间臂神经，后者术中切除肋间臂神经。术后对两组上臂内侧感觉功能进行随访观察。结果 观察组术后3例有上臂感觉方面变化，而切除组术后16例发生感觉异常。两组比较，患侧上臂感觉异常发生率差异有统计学意义（P0.005）。全部病例随访3～24个月无局部复发。结论 保留肋间臂神经能明显减少乳癌患者术后上肢感觉障碍的发生率，从而提高患者术后生活质量。 【关键词】 乳腺癌； 肋间臂神经； 临床应用 近年来乳腺癌改良根治术成为治疗乳腺癌的主要手术方式，而腋窝淋巴结清扫是乳腺癌手术的重要组成部分。乳腺癌改良根治术一般只强调保留胸长神经、胸背神经以避免发生术后上肢运动功能障碍。而对司纯感觉的肋间臂神经（intercostobrachial nerve，ICBN）的保护却未给予足够的重视，术后常因ICBN的受损而致发生患侧上肢麻木、感觉减退、烧灼感、疼痛等感觉障碍并发症。随着乳腺外科手术技巧的不断发展，保留肋间臂神经的手术已逐渐被应用。本科随机选择了2010年1月～2011年5月本科室53例乳腺癌患者在腋淋巴结清扫术的同时保留ICBN，发现术后患侧上臂感觉障碍发生率明显下降，获得了良好的治疗效果。现分析总结如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选择本科室2010年1月～2011年5月乳腺癌I、Ⅱ期行乳腺癌改良根治术患者53例，年龄34～71岁，中位年龄50.2岁。病变部位：左侧乳腺癌30例，右侧乳腺癌23例。按国际抗癌联盟（UICC）临床分期划分：I期21例，Ⅱ期32例。其中观察组27例，手术时保留ICBN；对照组26例，手术时切除ICBN。两组患者的年龄、性别、病情严重程度、术后病理分期等方面比较，差异无统计学意义，具有可比性。 1.2 手术方法 取横向切口，分离皮瓣后将整个乳房及胸大肌筋膜自上而下、由内向外整块分离至腋窝处，打开喙锁筋膜，显露腋静脉，由上而下清扫腋窝脂肪淋巴组织。于胸小肌外缘后方于第二肋间隙交界处，可以发现走行与胸长神经相垂直的肋间臂神经。妥善保护好肋间臂神经后，在其深面继续清除淋巴脂肪组织。若发现腋窝淋巴结肿大明显或与之有粘连，则放弃保留该神经。 1.3 观察指标 以上臂内侧麻木、蚁行感、烧灼感或疼痛等症状结合查体证实皮肤感觉减退或缺失，作为判断感觉障碍的依据。 1.4 随访 两组病例均由专人定期术后随访观察，随访时间3～24个月，平均12个月。 2 结果 术后对两组患者均进行随访观察，结果发现保留肋间臂神经的27例患者中患侧上臂内侧及腋部皮肤感觉异常仅3例（11.11%）；而切除肋间臂神经的26例中术后感觉异常16例（61.54%），主要表现为患侧胸肇、腋窝和上臂等部位的疼痛、麻木和感觉障碍，恢复缓慢。两组比较，患侧上臂感觉异常发生率差异有统计学意义（P0.005）。保留肋间臂神经患者的感觉异常均在3～6周内恢复正常；而切除肋间臂神经患者的感觉异常多在3～6个月后症状部分缓解，但大多数患者很难完全恢复正常。少数患者疼痛较严重，影响术后生活质量。本组均获随访，所有病例均无腋下或胸壁肿瘤复发。 3 讨论 ICBN为第二肋间神经的外侧皮支，有时可有第一、第三肋间神经的分支加入，为感觉神经，主要分布于上臂内侧及腋部皮肤，不支配该部位肌肉，因此损伤后不影响患肢运动功能，但其支配区域的皮肤感觉障碍则难以恢复至正常。临床根据其解剖分型常分为单干型、单干分支型、Ⅱ干型、Ⅲ干型，该神经主干通常于胸小肌外侧缘后方的第二肋间穿出肋间肌和前锯肌，直径约2 m，向外侧行走并穿过腋窝脂肪，于腋静脉下方进入上臂。 随着对乳腺癌认识的不断深入，乳腺癌的手术方式也从单一的根治手术发展到多种手术方式，但腋淋巴结清扫术仍是各种乳腺癌改良术式的重要组成部分［1］。为避免发生术后上肢运动障碍，手术较重视胸长、胸背2个运动神经，术中多予以保留。而对纯感觉的神经ICBN认知不足，考虑保留肋间臂神经不利于彻底清扫腋窝淋巴结，且操作困难，一般多予以切除ICBN。因而造成术后患者患侧上臂内侧、腋下等区域皮肤出现感觉减退、烧灼感、麻木、酸胀、疼痛等症状。这种感觉异常难以用药物或其他方法控制，在一定程度上影响了患者的生活质量，加重了患者的心理负担。国内外报道［2，3］认为，肋间臂神经切除后，将导致术后患侧上臂内侧及腋窝区等部位的皮肤麻木、酸胀、沉重感、蚁行感甚至疼痛、烧灼感。国外资料报告［4］，发生率高达76.5%，其中持续性疼痛、烧灼感的发生率达25%。因而