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外伤性十二指肠损伤21例临床研究[关键词] 十二指肠；损伤；外科手术 [中图分类号]R656 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）07（a）-103-02 十二指肠损伤仅占腹腔内脏器损伤的3%~5%［1］。由于十二指肠独特的解剖结构和生理特点，术前诊断困难，且常因合并腹内其他脏器伤而掩盖了十二指肠伤情，术中易漏诊，漏诊率可高达25%~30%[2，3]。特别是合并胰腺损伤，一旦漏诊则可出现严重的并发症，病死率高达20%~30%［4］。本文对我院1995～2004年收治的21例外伤性十二指肠损伤病人的临床资料作一回顾性分析，报告如下。 1 资料与方法 1.1 资料 21例病人中男16例，女5例，年龄18～63岁。高空坠落伤7例，车祸伤8例，刀伤4例，拳击或脚踢伤2例。损伤部位：十二指肠第1段4例，第2段8例，第3段6例，第4段3例。单纯十二指肠损伤10例，余为复合伤，其中合并胰腺损伤2例，肝损伤2例，脾损伤2例，胃损伤2例，腹膜后血肿2例，同时合并肝、胰、结肠、右肾损伤1例。 1.2 手术方式 本组病人均经手术治疗，有复合伤者给予相应处理。针对十二指肠损伤行单纯缝合修补术9例，带蒂胃瓣修补术1例，十二指肠憩室化手术4例，空肠十二指肠Roux-en-Y吻合术5例，胰十二指肠切除术2例，单纯胃肠减压6例，十二指肠球部置管引流5例，四管法引流减压14例，并进行充分的腹膜外引流和早期肠外或肠内营养支持以及有效的抗感染治疗。 2 结果 本组6例术前确诊或疑诊本病，术前诊断率仅为24%。21例病人中治愈17例（80%），术后出现并发症的7例（36%），死亡4例（20%）。并发症为十二指肠瘘5例，胃排空障碍，胰瘘和腹腔脓肿各1例，胃排空障碍和腹腔脓肿病人均经保守疗法治愈，而并发十二指肠瘘和胰瘘的6例中死亡4例。 3 讨论 对十二指肠闭合性损伤的早期诊断，及时探查是提高疗效的关键之一，而提高警惕性对早期诊断至关重要。文献报道术前正确诊断率仅在10%以下[5]。对本组病例的早期诊断方面有以下体会：①上腹部严重创伤者，尤其是方向盘对上腹部的突然猛烈撞伤，都应考虑到十二指肠损伤的可能；②上腹部严重创伤者，如出现腹痛、腹胀伴腰背部疼痛并向右睾丸、右肩胛部放射，呕吐物呈血性，右腰大肌内缘有压痛，肛诊骶前扪及捻发感，影像学检查提示腹膜后、肾周积气[6]，诊断性腹穿抽出胆汁样液体，均应考虑十二指肠损伤并及时探查，切忌延误时机造成严重后果；③鉴于十二指肠损伤术前诊断率极低，绝大部分病人都是通过手术探查而确诊，因此在手术探查中，只要病情允许均应按顺序探查腹腔全部脏器，或发现十二指肠周围、横结肠、小肠系膜根部、胰腺后、右肾周围任何一处有血肿，不管血肿大小，都应考虑十二指肠损伤的可能。如合并有后腹膜或胰腺周围黄染（或穿刺发现胆汁）、横结肠系膜根部有捻发感，此时应作Kocher切口，切开后腹膜探查十二指肠；④术中探查高度怀疑十二指肠损伤而破口较小，组织挫伤水肿严重难以找到损伤部位时，可将胃管引至十二指肠注入美蓝，根据其是否溢出以确定损伤的有无和部位[5]，本组有1例即按此方法得以确诊。 十二指肠破裂均需手术治疗。原则上应根据损伤的部位、类型、受伤时间、合并伤及腹腔污染情况来选择不同术式。笔者体会手术成功必须具备以下条件：①破裂修补处肠壁血运好；②破裂口修补后肠壁无张力；③十二指肠腔内压力低；④修补后肠腔无狭窄。根据上述原则按伤情选择合理的手术方式：①十二指肠破裂口小或部分断裂可采用十二指肠破裂修补术，本组9例采取此种方法；②十二指肠破裂口大、不能直接缝合者，可采取带蒂胃瓣修补术，本组有1例采取此方法，③十二指肠第1、2段严重损伤或同时伴有胰腺损伤者，可采取十二指肠憩室化，本组有5例采取此方法；④十二指肠破裂口大、伤后就诊时间长、腹腔炎症较重，估计修补后可能出现缝合口张力大、肠腔狭窄者，应将十二指肠破裂口与空肠作Roux-en-Y吻合术，本组有5例采取此种方法；⑤十二指肠第2段严重挫裂殃及胰头、手术无法修复者，可行胰十二指肠切除术，本组有2例采取此方法。 无论采用何种术式，有效的十二指肠减压是防止十二指肠瘘、保证病人痊愈的重要因素，单纯胃肠减压及十二指肠球部置管引流，有时不能达到有效减压，发生十二指肠瘘的比例较大，四管法引流减压效果确切，因此运用较多。四管即胃造瘘管、空肠上段逆行插入的十二指肠减压管、空肠上段顺利插入的空肠营养管和胆总管T管造瘘管。另外，十二指肠破裂口周围均应置双套引流，我们认为四管引流法的胃造瘘管和空肠上段逆行插入的十二指肠减压管能双重充分引流十二指肠液，对预防十二指肠瘘有重要价值，十二指肠破口周围的腹腔引流管对预防腹腔脓肿的发生意义重大，且四管引流较单