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外伤性延迟性脾破裂诊治体会文章编号：1009-5519（2007）13-1975-01中图分类号：R6文献标识码：B 延迟性脾破裂是外伤性脾破裂的一种特殊类型，系指腹部外伤48小时以后才表现脾破裂症状者，约占脾破裂的14%~20%，但病死率明显高于一般的脾破裂，其死亡率约为10%。我院1995~2004年共收治延迟性脾破裂25例，治疗效果满意，现报道如下。 1临床资料 1．1一般资料：本组25例患者中，男15例，女10例，年龄16~58岁，受伤原因：车祸伤10例，殴击伤8例，坠落伤5例，挤压伤2例。均为腹部闭合性损伤，伤后出现脾破裂的时间48小时~1周14例，1~2周9例，超过2周2例，其中1例为外伤后2月。 1．2临床表现：25例均表现有不同程度的腹肌紧张、压痛、反跳痛和叩击痛，尤以左上腹痛为甚，15例合并有向左肩部放射。有出血性休克5例，具有典型的腹痛-缓解-突然腹痛史8例，入院时脉搏80~120次/分钟，血红蛋白90~100 g/L者10例，80~90 g/L者5例，80 g/L以下10例，行诊断性腹腔穿刺均抽出不凝血液，胸腹透视发现左侧8、9、10肋骨骨折4例，5例左上腹高密度形，左膈肌升高，CT扫描17例，15例发现脾内低密度区，2例脾实质多处破裂，B超检查21例均诊断为脾破裂出血。 2治疗及结果 25例患者均行手术治疗，术中发现脾包膜破裂出血。20例行脾切除术，3例行脾修补术，2例应用纤维蛋白粘合剂粘合脾破裂口。1例行脾修补术后再出血，第二次手术修补后痊愈，2例术后并发膈下脓肿，B超下穿刺引流后痊愈，全部病例术后均未发生暴发性感染。 3讨论 延迟性脾破裂是指受伤后经过48小时隐匿期后临床上出现腹腔内大出血症状的脾破裂，它不仅指包膜下脾破裂出血，还包括脾破裂的脾周围血块脱落继发出血和脾脏裂口小、出血缓慢。真正的延迟性脾破裂的临床标准为腹部钝性外伤后（48小时内）无腹内损伤的临床证据以及经CT检查正常者后来发生的脾破裂出血。 延迟性脾破裂的发生原因目前认为有以下几方面：（1）大多数是由于被膜下脾破裂；（2）少数脾破裂后出血速度缓慢，被胃、横结肠、大网膜所包裹，使血肿局限，当血肿继续增大，突破周围组织的限制时，再破裂发生大出血；（3）由于脾破裂后血块堵塞或血管痉挛，可暂时不出血，当血栓脱落后再发生出血。在以上几种情况下时，再受到某种外力作用，如咳嗽、负重、转动体位，更易使脾破裂出血。 因延迟性脾破裂从外伤到出血时间长短不一，一般认为80%以上在2周以内。个别病例长达数年，本组2周内占92%，因此易造成误诊误治，其病死率高于一般的脾破裂。根据本组病例的临床表现，提示当出现以下病史及体征时应提高对本病的认识：（1）有腹部外伤史及其他外伤史；（2）具有腹痛-缓解-突然腹痛史，缓解期在48小时以上，并有急性内出血而出现休克者；（3）对于左上腹部外伤，疑有内脏破裂者，应在2周内观察腹痛演变过程，定期查血压和血红蛋白；（4）如患者左肩牵涉痛，脾区有持续性叩击痛或左上腹固定浊音区，左上腹进行性增大的包块时，应怀疑延迟性脾破裂。当高度怀疑时可结合诊断性腹腔穿刺，CT扫描或B超进一步明确诊断。 延迟性脾破裂一旦确诊，迄今仍常采用传统的脾切除术，但是随着对脾功能的认识，特别是脾切除后暴发感染的发现，诊断技术，治疗方法的发展，脾修补和非手术保脾治疗也是一种很好的选择。由于延迟性脾破裂常为包膜下破裂，因此这种表浅伤较一般大的裂伤更易修补或部分切除，但仍要严格掌握其只适应为裂口小而表浅的线形裂伤，且未伤及脾门者，较大裂口还应行脾切除以防继发出血，但若发现副脾时应予以保留。应用纤维蛋白粘合剂用于粘合脾脏的裂口，可将破裂的脾脏修复成一完整的脏器，并达到有效止血，本组2例应用脾脏粘合术而获痊愈，但只适于脾周围区的浅表裂伤。近年来对非手术治疗脾破裂有作者主张必须符合以下三项：（1）明确脾损伤的存在；（2）除外并存的腹内其他脏器损伤；（3）确认脾损伤无继续活动性出血。对于有无活动性出血的判断，必须综合运用血液动力学指标，腹内出血量及脾裂伤程度等资料进行评估，并持续、动态、严密观察。一旦生命体征不稳定则及时中转手术。 收稿日期：2007-03-27 修回日期：2007-04-02 注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。 1