朱文丽《营养学》10.住院患者营养评估与肠内营养规范化治疗.pptVIP

肠内营养 口服 管饲 ONS 治疗饮食 经 胃 经十二指肠 经空肠 鼻胃管 咽造瘘术 食管造瘘术 胃造瘘术 经皮内镜下胃造口（PEG） 外科胃造瘘 鼻十二指肠管 经胃造瘘置管 鼻空肠管 经胃造瘘置管 空肠造瘘术 留置细的造瘘管 肠外营养 营养支持 经皮内镜下空肠造口（PEJ） 肠内营养理念 (Enteral Nutrition, EN) 经胃肠道用口服或管饲的途径为营养摄入不足、不愿或吸收障碍的病人提供代谢需要的营养素 ?原则：If the gut works, use it. 当胃肠道功能允许及安全前提下, 首选肠内营养 肠内营养液应能被胃肠道消化吸收, 胃肠功能差可选用预消化的肠内营养液制剂（短肽型，氨基酸型），克服胃肠不耐受，避免PN并发症 胃肠途径置管及肠内营养应用安全 肠内营养理念：补充、支持、治疗 肠内营养的优点 保护肠粘膜屏障 刺激胃肠液分泌：唾液、胰液和小肠液-肠腔内体液免疫系统 供养保护性菌群或从外界补充益生菌 (probiotics) 刺激其生长，保护肠粘膜屏障,减轻炎症反应 消化道是人体最大的免疫器官, 改善和维持肠道粘膜细胞的结构和功能的完整性，防止细菌移位 符合人体生理 营养物质经门脉系统至肝脏，有利于肝脏对蛋白质的合成和代谢调节 避免了PN相关并发症 PEG/PEJ避免鼻饲胃管带来的不适感。 经济实用，使用简便，易于管理 肠内营养适应证 经口服摄食不足或不能实施 不愿经口进食 非故意的体重丢失 6个月内体重丢失 10% 3个月内体重丢失 5% 营养摄入减少 500 kcal/天 前提：胃肠道有（部分）功能 肠内营养的禁忌症?? 1. 胃肠道功能障碍 – 因衰竭、严重炎症或术后肠麻痹 2. 完全性肠梗阻3. 无法建立胃肠途径 – 因严重烧伤、多发创伤 4. 相对禁忌：高流量肠瘘、置管可能增加感染的头面部手术或肿瘤治疗 5. 伦理考虑：临终关怀 肠内营养支持治疗获益病人 进食困难或不足； 脑卒中、神经退变性疾病、意识障碍所至 吞咽困难病人； 肿瘤病人放化疗； 大手术及肠功能障碍病人。 肠内营养的优越性 (EN vs. PN) 更符合生理 保持和促进胃肠道吸收力、动力、消化力 增加肝血流、刺激胃肠道激素的分泌 提高肝脏对营养底物的耐受性和合成效率 减弱全身炎症和分解代谢反应（如：高血糖） 保持肠屏障功能和完整性 降低肠通透性及肠道细菌移位， 维护免疫功能、降低感染等并发症和死亡率。 降低并发症、住院时间、医疗费用。 肠内营养的应用原则 如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分功能的肠道 ----给予途径与配方的完美结合 如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道 ----给予途径的艺术 如果肠道功能正常就应该使用肠道 肠内营养制剂的选择艺术 患者的消化功能 基本正常 病理性改变 标准膳食 (多聚合) 特殊膳食 （满足特殊代谢需要） 小分子量(要素) 膳食 患者的代谢 大部分正常 严重受损 限制水量 选择高密度 1.5-2.0 kcal/ml 选择低密度或等密度 1.5 kcal/ml 选择高蛋白 20% protein requied 吸收不良或以下情况：1. TPN转换EN2. Crohn’s 病3. 标准配方导致腹泻 标准制剂 严重脂肪吸收障碍或乳糜漏 游离氨基酸型 短肽型 肾衰未透析 或高电解质血症接受透析 特殊肾病型 便秘or腹泻 添加膳食纤维 上消手术非感染重症创伤后病人 免疫调节型 (烧伤和创伤病人建议用谷氨酰胺 Gln) ARDS病人 Omega-3脂肪酸 Yes Yes No No No Yes 管饲途径的选择原则 满足肠内营养的需要； 置管方式尽量简单、方便； 尽量减少对患者损害； 患者舒适和有利于长期带管。 途径选择 PEG PEJ 肠内营养的应用原则 如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分功能的肠道 ----给予途径与配方的完美结合 如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道 ----给予途径的艺术 如果肠道功能正常就应该使用肠道 谢 谢！ * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 手术创伤、过度肠道准备和过度药物治疗(抗生素及化疗药等) 、缺乏肠内营养和菌落的补充，导致有益菌群减少。 * * * * 住院患者营养评估与肠内营养规范化治疗 人民医院临床营养科 柳鹏2014.03.26 营养风险筛查