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原发性胆汁性肝硬化Primary Biliary Cirrhosis （PBC） 吉林大学第二医院 肝胆内科王艳芬 概 述 肝内中小胆管慢性进行性非化脓性炎症而导致的慢性胆汁淤积性疾病。 约90%~95%的PBC患者血清中可检测到线粒体抗体（AMA），50%以上的患者可同时检测到抗核抗体（ANA）。 本病主要见于女性，与男性的比例平均为12：1。 病因和发病机制 遗传易感性 激发 PBC的抗原 感染、环境因素 丙酮酸脱氢酶复合物E2（PDC-E2） AMA具有不同类型，针对PDC-E2的抗体阳性率最高，占PBC患者的95%。 血清AMA的出现早于临床表现6~10年，说明针对胆管上皮细胞的病理损伤是由α-酮酸脱氢酶复合体酶系激活。 血清AMA效价与疾病严重程度并不成正比。 病因和发病机制 感染、环境因素 遗传易感性 PBC患者家族成员患病几率增加 表达HLA-DR8几率增高。 某些肠道细菌表达的PDE2与胆管上皮细胞和线粒体内PDC-E2具有分子模拟现象； 暴露于环境中的某些生物和化学物质以及毒素。 病 理 慢性进行性非化脓性胆管炎。 1期 以淋巴细胞和肉芽肿浸润为主的汇管区炎症和小叶间胆管 炎,炎症可波及小叶周围形成界板炎症，但不超越界板。 2期 炎症已超越界板： 肝细胞出现点片状坏死，淋巴细胞和其他组织细胞也出现 坏死或凋亡； 胆管出现坏死、缺失并伴有胆管增生、胆管周围纤维化和 胆管周围肝细胞坏死。 3期 肝小叶失去原有结构，并出现桥接坏死。 4期 出现弥漫性肝纤维化和再生小结节。 临 床 表 现 自然病程大致可分为4期 1.临床前期：AMA阳性、无症状、肝功能正常，可长达十几年，多在筛查时发现。 2.肝功能异常无症状期：无症状者约占首次诊断的20%-60%，因血清ALP水平升高而检测AMA确定诊断。多于2-4年内出现症状 3.肝功能异常期。 4.肝硬化期。 临 床 表 现 症状 、生化异常 血清碱性磷酸酶（ALP） γ-谷氨酰转移酶（γ-GT） 血脂 血清AMA＋ 乏力 瘙痒 体征： 皮肤黄染、色素沉着、搔痕、 黄斑瘤、黄疸。 并发症和伴随疾病： 骨质疏松、脂溶性维生素缺乏、高胆固醇血症、脂肪泻等。其他自身免疫性疾病。 PBC患者面部的黄斑瘤 AMA阴性PBC：又称自身免疫性胆管炎，患者的临床表现、肝组织学特征以及疾病演变过程与普通类型PBC相似，但血清AMA阴性，而ANA和/或SMA阳性。诊断依赖于肝活体组织学检查。 PBC/AIH重叠综合征：指AMA阳性PBC患者合并AIH，肝组织学检查既可有PBC，也可有AIH的特征。此型患者与AMA阳性AIH不同的是后者并不发展为PBC。 特殊类型的PBC 重 叠 综 合 征 AMA阳性AIH 指血清AMA阳性，但肝组织学检查显示AIH的病理特征。本型对免疫抑制剂治疗反应好，不发展为PBC。 自身免疫性胆管炎 又称AMA阴性PBC，指血清AMA阴性但有类似AIH的自身抗体，肝组织学检查显示PBC的病理特征。此型对免疫抑制剂治疗的反应差。 AIH /PBC重叠综合征 指血清AMA阳性，但肝组织学检查既可有PBC，也可有AIH的特征。 AIH/PSC重叠综合征 指血清可检测到类似AIH的自身抗体，但肝组织学检查以及胆管造影显示PSC的特征。 辅 助 检 查 胆红素升高，以结合胆红素为主，若进行性升高提示预后不良； ALP和γ-GT的升高早于胆红素的升高，5倍以上时，对诊断有意义；ALT/AST 一般不超过正常上限5倍。 实验室检查 血清生化检测 免疫学检测 M2型AMA，滴度＞1：100对PBC诊断具有特异性； 50%以上的患者可以检测到； 血清免疫球蛋白升高，以IgM为主。 影像学检查 超声排除肝胆系统的肿瘤和结石 CT和MRI排除肝外胆道阻塞、肝内淋巴瘤、转移瘤 MRCP或ERCP排除其他胆道疾病 肝活体组织学检查 慢性进行性非化脓性、以胆小管破坏为主的胆管炎或肉芽肿性胆管炎，周围有淋巴细胞、浆细胞和嗜酸性细胞侵润；肝实质碎屑状坏死、慢性胆汁淤积、肝纤维化。 病理组化： PBC病人的胆汁郁积 （ × 1600） 病理组化： 四期PBC病人的肝硬化改变 （×125） 诊断及鉴别诊断 诊 断 1.存在胆汁淤积的生化证据，以ALP 与γ-GT升高为主； 2.血清AMA阳性； 3.肝组织学检查为非化脓性破坏性胆管炎及小叶间胆管破坏。 三项中两项即可诊断 与胆汁淤积性肝病进行鉴别。 鉴 别 诊 断 肝内外胆管炎症及纤维化为特征的慢性胆汁淤积性疾病，胆管周围纤维化及小胆管丧失是其组织学特征。一旦出现临床表现，进展