内科学教学资料：心脏瓣膜病-赵雷.pptVIP

心脏瓣膜病Valvular Heart Disease 赵雷 吉林大学第二医院心血管内科 心瓣膜病史指心脏瓣膜存在结构和功能异常，是一组重要的心血管疾病。 瓣膜及其附属结构(包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌)由于炎症、缺血性坏死、退行性改变、粘液瘤样变性、先天发育畸形、结缔组织疾病及创伤等原因造成的以心瓣膜增厚、粘连、纤维化和缩短为主要病理特点，以单个或多个瓣口狭窄和（或）关闭不全主要表现的一组心脏病 不同病因累及的瓣膜不同，风湿性心脏病二尖瓣最常受累，其次主动脉瓣；老年退行性心脏瓣膜病以主动脉瓣最为常见，其次二尖瓣。 二尖瓣狭窄(Mitral Stenosis,MS) 病因 1）风湿热：最常见， 2/3为女性，至少2年形成二尖瓣狭窄，通常需5年以上时间。单纯二尖瓣狭窄占风心病的25% ，二尖瓣狭窄伴关闭不全占40% 。主动脉瓣可同时受累。 2）其他病因：先天性畸形，老年二尖瓣退行性病变（二尖瓣环及环 下区钙化）、类风湿及SLE。 MS的病理生理 风湿热累及二尖瓣部位有: ①瓣膜交界处； ②瓣叶游离缘； ③腱索 ④以上部位的结合。 使之粘连融合，导致二尖瓣狭窄。 病理生理 正常人的二尖瓣口面积为4～6cm2，当瓣口面积减少一半即对跨瓣血流产生影响而定义为狭窄。瓣口面积1.5cm2以上为轻度，1～1.5cm2为中度，小于1cm2为重度狭窄。重度二尖瓣狭窄时跨瓣压差显著增加，可达20mmHg 测量跨瓣压差可判断二尖瓣狭窄程度 MS 的病理与病理生理 二尖瓣面积减小（≤1 cm2）? 跨瓣压差增高（≥20 mmHg）? 左房压增高（≥25 mmHg）? 肺静脉压增高 ? 肺毛压增高 ? 肺间质水肿 ? 劳力性呼吸困难 持续左房压增高 ? 肺动脉高压 ? 右室后负荷增加 ? 右心衰 左房增大 ? 附壁血栓、房颤 MS 的临床表现 症状：（瓣口面积1.5cm2） 1)呼吸困难 最常见的早期症状 劳力性→静息时→端坐呼吸→阵发性夜间呼吸 困难，甚至急性肺水肿。 2)咯血 ①痰中带血，肺毛细血管破裂 ②大咯血，肺静脉压↑→支气管静脉压↑ →支气管静脉破裂 ③粉红色泡沫样痰，见于肺水肿 ④暗红色痰，见于肺梗死 3) 咳嗽常见，表现在卧床时干咳。 原因：支气管粘膜淤血水肿易患支气管炎或增大的左心房压迫左主支气管。 4) 血栓栓塞：为二尖瓣狭窄严重并发症,80%合并房颤。 5）其他症状：声嘶较少见，左房大、肺动脉高压压迫喉返神经所致；压迫食管可引起吞咽困难；右心衰竭和引起食欲减退、腹胀。 MS的临床表现 体征 1、二尖瓣面容 中重度二尖瓣狭窄常有“二尖瓣面容”——双颧呈绀红色 MS的临床表现 体征 2、二尖瓣狭窄的心脏体征 ①心尖区可闻及S1↑、开瓣音——提示瓣膜弹性尚可 ②心尖区舒张中晚期低调隆隆样呈递减—递增型舒张期杂音，常伴有舒张期震颤 ，是二尖瓣狭窄最典型体征。严重狭窄、胸壁增厚、肺气肿、低心排量状态、右室明显增大时听不到舒张期杂音，称：“安静型二尖瓣狭窄”。 MS的临床表现 体征 3、肺动脉高压和右心室扩大的体征 ① P2亢进、分裂 ②Graham Steell杂音： 由于肺动脉扩张（相对性肺动脉瓣关闭不全），L2可闻及递减型高调叹气样舒张早期杂音 ③相对性三尖瓣关闭不全 MS的X线改变 后前位：左房大、肺动脉段膨隆、双心房影、右室增大、肺淤血水肿 ，梨形心 右前斜位：食管受压（吞钡） 左前斜位：左主支气管上抬 MS的ECG改变 二尖瓣型P波（左房增大） 房颤 右室肥大 MS的超声心动图改变 M型及二维： 左房增大、可有右房和右室增大、左室功能多正常 二尖瓣瓣叶增厚、粘连、钙化、开放受限、瓣口面积减小 多普勒：舒张期二尖瓣血流速度增快、常有三尖瓣返流（肺动脉高压）。超声的优势在于能发现狭窄与关闭不全，估测跨瓣压，尤其重要的是食道超声能清晰的发现附壁血栓。 超声心动图 鱼口样改变，舒张期二尖瓣口面积1.1cm2 用超声心动图评价MS的程度 （正常二尖瓣面积：4~6 cm2） MS的诊断和鉴别诊断 （1）诊断 ①心尖区闻及隆隆样舒张期杂音 ② x-Ray或心电图：左心房大 ③超声心动图确诊 MS的诊断和鉴别诊断 （2）鉴别诊断：主要与心尖区舒张期杂