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心肌炎 赵雷 吉林大学第二医院心血管内科 心肌炎(myocarditis) 定义：指心肌本身的炎症病变。 有局灶性或弥漫性 分为急性、亚急性或慢性 分为感染性和非感染性 病毒性心肌炎 病因 很多病毒都可能引起心肌炎，其中以肠道病毒包括柯萨奇A、B组病毒，孤儿(ECHO)病毒，脊髓灰质炎病毒等为常见，尤其是柯萨奇B组病毒(coxsackie virus B，CVB)约占30％～50％。此外，人类腺病毒、流感、风疹、单纯疱疹、脑炎、肝炎(A、B、C型)病毒及HIV等都能引起心肌炎 发病机制 病毒 心肌 毒素 免疫损伤 T细胞免疫 多种细胞因子 一氧化氮 微血管损伤 心脏功能和结构 临床表现 轻重不一，可完全没有症状，也可以猝死。 症状： 约半数于发病前1～3周有病毒感染前驱症状即所谓的“感冒”，或消化道症状。 心悸、胸痛、呼吸困难、水肿，Adams—Stokes综合征。 临床表现 体征： 心动过速：与发热程度不平行 肺部啰音 心律失常 第三心音或心脏杂音 心力衰竭 心源性休克 实验室检查 X线检查：心影扩大或正常。 心电图： ST-T改变（多为缺血改变），如合并有心包炎可有ST段上升， 心律失常，特别是室性心律失常和房室传导阻滞等。 严重心肌损害时可出现病理性Q波，需与心肌梗死鉴别。 实验室检查 超声心动图： 可以正常， 心脏增大，左心室增大 节段性或弥漫性室壁运动减弱 左心室收缩和/或舒张功能减退 附壁血栓 实验室检查 化验检查： 肌钙蛋白(T或I)增高 心肌肌酸激酶(CK—MB)增高 血沉加快 高敏C反应蛋白增加 心肌病毒抗体：发病后3周内，相隔两周的两次血清CVB中和抗体滴度呈四倍或以上增高，或一次高达1:640，特异型CVB IgM 1:320以上 外周血白细胞肠道病毒核酸阳性 均是一些可能但不是肯定的病因诊断指标。 实验室检查 心内膜心肌活检：有助于本病的诊断、病情和预后判断。反复进行。 诊断 1999年全国心肌炎心肌病专题研讨会提出的成人急性心肌炎诊断参考标准如下： (一)病史与体征 在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内出现与心脏相关的表现，如不能用一般原因解释的感染后严重乏力、胸闷头晕(心排血量降低)、心尖第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿—斯综合征等。 诊断 (二) 感染后3周内出现下列心律失常或心电图改变 1．窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束支阻滞。 2．多源、成对室性期前收缩，自主性房性或交界性心动过速，阵发或非阵发性室性心动过速，心房或心室扑动或颤动。 3．两个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移≥0.05mV或ST段异常抬高或出现异常Q波。 诊断 (三)心肌损伤的参考指标 化验检查：血清心肌肌钙蛋白I或肌钙蛋白T(强调定量测定)、CK—MB明显增高。 超声心动图示：心腔扩大或室壁活动异常和／或核素心功能检查证实左室收缩或舒张功能减弱。 诊断 (四)病原学依据 在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。 病毒抗体 第2份血清中同型病毒抗体(如柯萨奇B组病毒中和抗体或流行性感冒病毒血凝抑制抗体等)滴度较第1份血清升高4倍(2份血清应相隔2周以上)或一次抗体效价≥640者为阳性，320者为可疑(如以1：32为基础者则宜以≥256为阳性，128为可疑阳性，根据不同实验室标准作决定)。 病毒特异性IgM 以≥1:320者为阳性(按各实验室诊断标准，需在严格质控条件下)。如同时有血中肠道病毒核酸阳性者更支持有近期病毒感染。 诊断 注：同时具有上述(一)、(二)(1、2、3中任何一项)、(三)中任何二项。在排除其他原因心肌疾病后，临床上可诊断急性病毒性心肌炎。如具有(四)中的第1项者可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎；如仅具有(四)中第2、3项者，在病原学上只能拟诊为急性病毒性心肌炎。 诊断 对难以明确诊断者，可进行长期随访，有条件时可作心内膜心肌活检进行病毒基因检测及病理学检查。 鉴别诊断 β受体功能亢进 甲状腺功能亢进症 二尖瓣脱垂综合征 风湿性心肌炎 中毒性心肌炎 冠心病 结缔组织病 代谢性疾病 克山病(克山病地区) 治疗 卧床休息，进富含维生素及蛋白的食物。 心力衰竭 期前收缩频发或有快速心律失常者，采用抗心律失常药物。 高度房室传导阻滞、快速室性心律失常或窦房结功能损害而出现晕厥或明显低血压时可考虑使用临时性心脏起搏器。 糖皮质激素：目前不主张早期使用，但对有房室传导阻滞、难治性心力衰竭、重症患者或考虑有自身免疫的情况下则可慎用。 治疗 中西医结合治疗： 干扰素：具抗病毒、调节免疫等作用，但价格昂贵，非常规用药。 预后