内科学教学资料：2015尿路感染.pptVIP

一、尿液检查： 尿常规： 轻度蛋白尿； 血尿、均一形红细胞； 尿白细胞增多，尿白细胞≥5/HP； 亚硝酸盐试验阳性—感染； 白细胞管型—有助于诊断急性肾盂肾炎 白细胞排泄率：准确留取3h尿液，进行尿白细胞Addis计数： ＜20万/小时-正常 ＞30万/小时-阳性 20～ 30万/小时-可疑 二、尿细菌学检查 （一）尿标本的收集： 膀胱穿刺—定性细菌培养（诊断金标准） 清洁中段尿培养—定量细菌培养。 尿培养标本要求： 应用抗菌药之前或停用抗菌药7天后留取标本； 憋尿时间为6-8小时； 留取尿液时严格进行无菌操作； 在1小时内送培养或冷藏保存。 （二）尿细菌定量培养（清洁中段尿） 尿含菌量≥105／ml，有意义，为真性菌尿； 如两次均为≥ 105／ml，且为同一菌种，即使无症状也可诊断； 尿含菌量104-105／ml，可疑阳性，需复查； 尿含菌量 ＜104／ml，可能污染。 （三）尿涂片细菌检查 新鲜清洁中段尿沉渣涂片，未染色的尿沉渣在高倍镜下检查或革兰染色用油镜检查，10个视野取平均值； 结果＞1个/视野提示尿路感染； 操作简单方便，检出率80%以上； 初步判断感染细菌的类型。 （四）细菌检查的假阳性和假阴性 假阳性可见于： 中段尿的收集不合格，尿标本被污染； 标本在室温下放置超过1小时； 检验技术错误。 假阴性可见于： 近7天内用过抗菌药； 尿液在膀胱内停留不足6小时； 收集中段尿时，消毒剂混进标本内； 饮水过多，尿液被稀释； 感染灶排菌呈间歇性 硝酸盐还原试验 原理：大肠埃希菌等革兰阴性细菌可使尿内硝酸盐还原为亚硝酸盐，此法敏感性70%以上，特异性90%以上。 条件：致病菌含硝酸盐还原酶，体内有适量的硝酸盐存在，尿液在膀胱内有足够的停留时间（4h以上）等。否则假阴性。 其他辅助检查 急性肾盂肾炎：肾小管上皮细胞受累可出现N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）升高。 慢性肾盂肾炎：肾小管和肾小球功能异常，表现尿比重和尿渗透压下降，甚至肾性糖尿、肾小管酸中毒等。 血液检查 血常规：急性肾盂肾炎时血白细胞升高，核左移，血沉快； 肾功能：慢性肾盂肾炎肾功能受累时可出现血肌酐升高。 三、影像学检查 静脉肾盂分泌造影检查（IVP） 女性患者适应症: 1、尿路感染反复发作； 2、复杂性尿感； 3、拟诊断为肾盂肾炎； 4、治疗无效，感染持续存在。 男性首次尿感者应行IVP； 尿感急性期不宜做IVP检查； 儿童患者除IVP外，还要做膀胱-输尿管返流检查 超声检查---显示肾脏形态、轮廓、大小等，对尿路感染无诊断价值 CT、MRI、放射性核素 三、影像学检查 诊 断 一、定性诊断 有下列之一者可诊断尿感： 新鲜中段尿：革兰染色油镜观察＞1个细菌/视野； 膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长； 清洁中段尿细菌定量培养≥105／ml。 二、定位诊断 有下列之一者考虑肾盂肾炎 全身感染症状； 明显腰痛和肋脊角压痛； 白细胞管型和/或颗粒管型； 膀胱冲洗后尿培养阳性； 尿NAG酶升高、β2-MG升高； 尿渗透压降低； 肾小管功能损伤； 肾外形凹凸不平，双肾大小不等； 影象学检查提示肾盂病变。 三、判断急性/慢性肾盂肾炎 反复尿路感染病史 肾小管功能损伤和/或肾脏形态异常 肾盂形态异常 肾脏表面不光滑、萎缩、大小不一 四、判断有无并发症 肾结石和尿路梗阻、肾盂积液 肾乳头坏死 肾周围脓肿 败血症 尿道综合征 肾结核 前列腺炎 慢性肾小球肾炎 鉴别诊断 尿道综合征 分为感染性和非感染性，均有尿路刺激症状。 感染性：有白细胞尿，由沙眼衣原体、淋球菌等感染引起。 非感染性：无白细胞尿，可能与精神焦虑有关。 肾结核 尿路刺激症状更重，一般抗生素无效； 尿沉渣查到抗酸杆菌，结核菌素试验阳性。 静脉肾盂造影有“虫蚀样”特征性改变。 急性细菌性前列腺炎： 发热、寒战、前列腺疼痛； 年轻男性多见； 前列腺液培养； 慢性细菌性前列腺炎：少见 非细菌性前列腺炎： 支原体、沙眼衣原体感染 前列腺炎 慢性肾盂肾炎需要与其鉴别； 多有明确的蛋白尿、血尿、水肿、高血压病史； 以双侧肾脏受累，肾小球功能受损为主。 慢性肾小球肾炎 治 疗 治疗原则 多饮水，增加尿量 纠正易感因素 尿细菌定量培养，根据药敏实验用药 疗程要够 随访 普通抗菌素无效要考虑其他病原菌感染 疗效的评定标准： 治愈：完成药物疗程后，细菌转阴；停药1周和1个月后各复查1次尿培养均阴性。 显效：治疗后细菌转阴。 失败：治疗后仍有持续性菌尿或复发。