内科学教学资料：2015心力衰竭五年制.pptVIP

辅助检查（一）实验室检查 1. 利钠肽 2. 肌钙蛋白 3.常规检查：血、尿常规，肝肾功，血糖 血脂，电解质等 （二）心电图 心力衰竭并无特异性心电图表现，但能帮助判断心肌缺血，既往心肌梗死，传导阻滞及心律失常等。 3. 放射线核素检查 4. 心脏磁共振 5. 冠状动脉造影 2. RAAS抑制剂 （1）血管紧张素转换酶抑制剂ACEI 机制： ①扩血管作用 ②抑制醛固酮 ③抑制交感神经兴奋性 ④可改善心室及血管的重构 （4）肾素抑制剂 血浆肾素活性是动脉粥样硬化，糖尿病和心力衰竭等患者发生心血管事件和预测死亡率的独立危险因素。 代表药物：雷米吉仑，依那吉仑 5.扩血管药物 慢性心力衰竭的治疗并不推荐血管扩张药物的应用 6. 抗心力衰竭药物治疗进展 人重组脑钠肽 左西孟旦 伊伐布雷定 AVP受体拮抗剂 （二）血管活性药物 1. 血管扩张剂：硝普钠，硝酸酯类 2. 正性肌力药：β受体兴奋剂，磷酸二酯酶抑制剂 （三）机械辅助治疗 （四）病因治疗 3. β受体阻拮抗剂 远期疗效好，死亡率降低 作用机制：1）减慢心率，降低心肌氧耗 2）减轻心脏后负荷 3）改善心室重塑 4）延长舒张期，改善舒张功能 5）减少心律失常发生 适应证：所有NYHA II、III级病情稳定心衰患者 禁忌证：1）支气管哮喘或痉挛性疾病 2）心动过缓（HR60次/分） 3）低血压（BP90mmHg） 4） II度以上AVB（降非起搏器术后） 5 ）重度心衰 评价：1）长期治疗可改善临床情况和心功能 2）降低死亡率和住院率 合理应用： 1）告知患者疗效在数周或数月后出现，副作用可早就发生，但不妨碍长期应用 2）不能用于抢救急性心衰和难治性心衰静脉给药者 3）NYHA IV级患者需病情稳定（无液体潴留、体 重恒定）后应用 4）应在ACEI及利尿剂基础上加用 5）治疗前已无液体潴留，利尿剂维持在合适剂量 6）从小剂量开始，每2~4周剂量加倍，达最大耐受 量，长期维持 7）使用时监测BP、HR、心律及体重、心功能 4. 正性肌力药 （1）洋地黄类药物 （2）非洋地黄类正性肌力药：磷酸二酯酶抑制剂治疗顽固性心衰，增加死亡率 米力农 氨力农 正性肌力作用 A．与心肌细胞膜上的Na+-K+-ATP酶结合后Na+-Ca2+交换增多，Ca2内↑。B．结合后使Na+-K+-ATP酶构象发生改变，使Ca2+释放↑。C．Na+-K+-ATP与强心甙结合即不能与ATP结合，使心肌收缩时的心肌耗氧量不增加。 （1）洋地黄类药物 电生理作用 A．降低窦房结自律性。 B．抑制房室交界区。 C．兴奋迷走神经。 制剂的选择 种类 制剂 作 用 时 间 半衰期 (d) 剂型 (mg) 负荷量 (mg) 维持量 mg/d 开始(min) 最大(人) 维持(d) 消失(d) 速 效 (静脉） 毒花茸K 5 1 1-2 2-3 1 0.25 0.25-0.375 1.25-0.25 ? 毛花苷C（西兰花) 10 0.5-2 1-2 3-6 1.5 0.2-0.4 1.2 0.2-0.4 中 效 (口服） 地高辛 60-120 4-12 1-2 3-6 1.5 0.25 0.75-1.5 0.125-0.5 缓 效 (口服） 洋地黄毒甙 2-4h 8-12 4-7 14-21 5-6 0.1 1.0 0.05-0.1 适应症 A．充血性心力衰竭，尤其是收缩功能不全伴心室扩大或心率增快的患者。 B．室上性快速型心律失常：室上速房扑、房颤。 禁忌症及相对非适应症 A．洋地黄中毒 B．预激合并室上连、房扑房颤 C．肥厚梗阻型心肌病 D．甲状腺功能亢进伴房颤 E．心包填塞和缩窄性心包炎 F．急性心梗并发心衰 G．肺心病 洋地黄中毒及处理 影响洋地黄中毒因素 心肌的敏感性增高 洋地黄浓度相对增高 缺氧酸中毒、低血钾 肝肾功能降低，使药物代谢或排出受影响与某些药物合用引起协同作用。 低血镁、低血钙 应激状态或儿茶酚胺升高 严重心肌病变