自动转帐付款授权书.doc

自動轉帳付款授權書 發動行：台新銀行（8120012） 交易項目： （ ） 發動者統編 姓名／名稱： 身分證字號／統一編號： 地址： 電話： 繳款人資料欄 (同授權人 姓名／名稱： 身分證字號／統一編號： 地址： 電話： 銀行／郵局帳號 (銀行 銀行／農漁會／信合社 金融機構代號： 分行／分會／分社 分支機構代號： 帳號： 請由左至右填寫，空格不補零 (郵局 (存簿儲金 立帳局名： 郵局 支局 (授權人銀行帳戶留存印鑑) 局號 帳號 (劃撥儲金帳號 ※立授權書人於右方欄位簽章後，即表示同意本授權書內容。 ※為避免扣款錯誤，請以正楷書寫。如有塗改，請在每一塗改處蓋章。 收款人使用欄位 發動行使用欄位 客戶編號： (透過ＡＣＨ轉帳 (透過郵局轉帳 主管： 經辦： 主管： 經辦： 轉帳銀行使用欄位 (印鑑相符 (無此帳號 (印鑑不符 (其他________________ 主管： 經辦： ＊如使用郵局帳戶者，因身分證字號不符、結存不足等非本會及銀行因素導致無法扣款，則手續費 　需自行負擔。 自動轉帳付款授權書(範本) 發動行：台新銀行（8120012） 交易項目： （ ） 發動者統編 姓名／名稱：王小明 身分證字號／統一編號：Q123456789 地址：新北市板橋區金門街260巷7號1樓 電話：(02)2684-1966 繳款人資料欄(此處填寫工會會員資料) (同授權人(如帳戶所有人及工會會員為同一人,填完授權人一欄在此處打勾即可,以下免填) 姓名／名稱：王小明 身分證字號／統一編號：Q123456789 地址：新北市板橋區金門街260巷7號1樓 電話：(02)2684-1966 銀行／郵局帳號 (銀行 台新 銀行／農漁會／信合社 金融機構代號： 812 建北 分行／分會／分社 分支機構代號： 687 帳號： 請由左至右填寫，空格不補零 (郵局 (存簿儲金 立帳局名： 郵局 支局 此處請蓋上開時時所用之印章,如開戶時有簽名,請加上簽名 (授權人銀行帳戶留存印鑑) 局號 帳號 (劃撥儲金帳號 ※立授權書人於右方欄位簽章後，即表示同意本授權書內容。 ※為避免扣款錯誤，請以正楷書寫。如有塗改，請在每一塗改處蓋章。 收款人使用欄位(此處免填) 發動行使用欄位(此處免填) 客戶編號： (透過ＡＣＨ轉帳 (透過郵局轉帳 主管： 經辦： 主管： 經辦： 轉帳銀行使用欄位(此處免填) (印鑑相符 (無此帳號 (印鑑不符 (其他________________ 主管： 經辦： ＊如使用郵局帳戶者，因身分證字號不符、結存不足等非本會及銀行因素導致無法扣款，則手續費 　需自行負擔。