自动转帐代缴授权书-台湾大宽频观天下有线电视.doc

委託ACH轉帳代繳費用授權書 發動者(公司機構)名稱 股份有限公司 發動者統一編號 交易項目 有線電視費 交易代號 505 發動行名稱 台北富邦商業銀行 發動行代號 0122009 客戶編號(用戶號)： 身分證字號／統一編號： 裝機地址：□□□ 帳戶持有人資料 姓名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 　 身分證字號： 聯絡電話：　　　　　　　　　　 聯絡地址：□同裝機地址　□其他：□□□ 　　　　　　　　　銀行/信合社　　　　　　　分行/社 委　　繳　　戶　　帳　　號 以下銀行尚未加入ACH，請勿指定以下銀行之帳戶為扣款帳戶： 農民銀行、中華開發、台灣工銀、中華郵政、部分外商銀行。(務必) 授權扣款方式 繳費期數：□月繳　□季繳　□半年繳　□年繳 (請浮貼存摺封面影本，帳號數字務必清晰) 以下由觀天下有線電視填寫 以下由存款行庫填寫 　　　　　　主管　　　　　　經辦　　　　　　 年　　　月　　　日 請透過媒體交換ACH機制扣款 　　　　　　主管　　　　　　經辦　　　　　　 年　　　月　　　日 填妥資料並附存褶影本，寄至『221 新北市汐止區大同路二段206號　觀天下有線電視 收費課　收』即可。謝謝！ 本表格為一式二聯格式：第一聯由扣款行留存 委託ACH轉帳代繳費用授權書 發動者(公司機構)名稱 股份有限公司 發動者統一編號 交易項目 有線電視費 交易代號 505 發動行名稱 台北富邦商業銀行 發動行代號 0122009 (用戶號)： 身分證字號／統一編號： 裝機地址：□□□ 帳戶持有人資料 姓名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　身分證字號： 聯絡電話：　　　　　　　　　　 聯絡地址：□同裝機地址　□其他：□□□ 　　　　　　　　　銀行/信合社　　　　　　　分行/社 委　　繳　　戶　　帳　　號 以下銀行尚未加入ACH，請勿指定以下銀行之帳戶為扣款帳戶： 農民銀行、中華開發、台灣工銀、中華郵政、部分外商銀行。(務必) 授權扣款方式 繳費期數：□月繳　□季繳　□半年繳　□年繳 (請浮貼存摺封面影本，帳號數字務必清晰) 以下由觀天下有線電視填寫 以下由存款行庫填寫 　　　　　　主管　　　　　　經辦　　　　　　 年　　　月　　　日 請透過媒體交換ACH機制扣款 　　　　　　主管　　　　　　經辦　　　　　　 年　　　月　　　日 填妥資料並附存褶影本，寄至『221 新北市汐止區大同路二段206號　觀天下有線電視 收費課　收』即可。謝謝！ 本表格為一式二聯格式：第二聯由觀天下有線電視留存