病历书写重要义.ppt

病历书写规范的重要意义鳞寝字鄙;第一章 病历概述一、病;二、病历的来源是临床医师根据提;三、病历的分类病历一般分为：门;四、病历的性质1、是对患者生命;五、病历的内容1、70%客观资;4、健康质量：综合分析的判定意;六、病历的作用（一）医疗1、病;2、是医疗机构对医疗服务质量，;6、是提供医院管理、医疗信息、;（二）教学病历是教学的宝贵资料;（三）科研病历是临床研究的主要;（四）医院管理大量的病历资料分;（五）防病通过对病历的分类统计;（六）法律病历是处理医疗事故、;（七）意义1、病历是直接反映一;（七）意义1、病历是直接反映一;总之，病历既是临床实践工作的总;第二章 病历书写的基本要求1、;2、病案中各项记录必须按规定内;同一词句不得中英文混写，以外国;4、眉栏各项填写准确，不得空项;6、凡在缩略词字典中可查见的缩;进修医务人员应当在接收进修的医;9、因抢救急危患者，未能及时书;患者不具备完全民事行为能力时，;因实施保护性医疗措施不宜向患者;第三章 门（急）诊病历书写要;2005年08月23日主诉：腹;2、就诊时应记录就诊科别，时间;4、既往史主要记录既往所患疾病;急、危、重病人必须记录体温、脉;8、处理措施：①处方及治疗方法;9、医师签名在诊断右下方。10;11、经复诊二次仍不能确诊的病;二、急诊观察病历内容及书写要求;其中“急诊观察病历”内容包括：;6、家族史；7、体格检查；8、;在观察期间若病情变化较大，诊疗;第四章 住院病历书写要求及格式;或住院志、体温单、医嘱单、化验;住院病历或住院志应在病人入院后;住院志的书写形式分为入院记录、;由实习医师、试用期医师或无处方;修改住院病历或住院志应用红墨水;住院病历(大病历）书写要求、内;（二）主诉:主诉是指患者本次就;不能用诊断或检查结果来代替主诉;（三）现病史：现病史是从发病到;症状出现的时间，如系急性病，常;应耐心地听患者及家属叙述病史，;现病史主要内容应包括下列几方面;些症状？例如：右上腹阵发性绞痛;4、病情的发展演变、治疗经过及;5、与鉴别诊断有关的阳性或阴性;（四）既往史：指患者过去的健康;1、既往健康状况：健康还是虚弱;3、手术、外伤、中毒及输血史等;5、系统回顾：呼吸系统：有无咳;消化系统：有无食欲不振、反酸、;造血系统：有无乏力、头晕、眼花;视野障碍等史；有无皮肤色素沉着;（五）个人史：个人史应包括下列;3、职业和工作条件：有无工业毒;（六）、婚姻史：结婚年月（或年;女应询问妊娠及生育次数，生育胎;（八）家族史父母、兄弟姐妹及子;（九）体格检查一般状况：T：℃;发育、营养、体型、体位（自动、;皮肤、粘膜：颜色（潮红、苍白、;表浅淋巴结：全身或局部淋巴结有;头部及其器官：头颅：大小、形态;结膜（充血、水肿、苍白、出血、;鼻：外形，鼻翼煽动，鼻孔通气，;牙齿（龋齿、残根、缺齿、松动、;牙龈（颜色、肿胀、压痛、溃疡、;颈部：是否对称，有无强直、活动;胸部：胸廓：形状（对称、畸形、;肺部：视诊：呼吸运动（呼吸型、;听诊：呼吸音（性质、强弱、病理;触诊：心尖搏动（位置、范围和强;列表记录心脏相对浊音界如下图：;听诊：心率，节律（是否整齐，如;血管：挠动脉脉率、节律（规则、;腹部：视诊：外形（平坦、大小、;触诊：腹壁紧张度、压痛、反跳痛;脾脏：大小（可按轻、中、重度肿;叩诊：肝浊音界（肝上界、肝下界;肛门、直肠及外生殖器必要的检查;男性：阴毛分布，外生殖器发育畸;压痛，肿物），附件（压痛、肿物;四肢：畸形、杵状指（趾），静脉;神经系统：生理反射：腹壁反射，;脑膜刺激征：kernig征，B;实验室及器械检查：记录与诊断有;病历摘要包括病史、体格检查、实;确定诊断： ;肌肉骨骼系统：××××××××;注意：1、凡检查包块：部位、大;入院记录阳性病历书写要求、内容;（三）现病史是指患者本次疾病的;（四）既往史是指患者过去的健康;粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其;其他医疗机构所作检查，应当写明;注：1、关于诊断问题，一定要准;再次或多次入院记录书写要求、内;3、书写再次入院记录时，要求及;注：书写大病历人员要求：1、实;表格病历优点：易系统回顾，项目;24小时内入出院记录书写要求、;24小时内入院死亡记录书写要求;病程记录书写要求及内容病程记录;能如实反映病情变化，不能记成流;术后切口愈合情况、置管引流物的;治医师或主任（副主任）医师用蓝;建议：1、对危重病人不论本班有;对一级护理患者，至少每天记录一;具有主治医师以上专业技术任职资;初步诊断、诊断依据及鉴别诊断，;首次病程录格式××××年××月;2、一般病程录病程记录应重点突;（2）病情变化、症状、体征的改;（5）对临床诊断的补充或修正临;注：有人说，病程记录没有什么可;3、上级医师查房记录上级医师查;