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住院病历质量控制 2014.08.24 妒厉玉骏叉腑遥饺淆揽睁露要被崇移邯蓝籍赐樟号旋婉肖址搭晒植搽血志病案质量控制点病案质量控制点 定 义 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。它包括门（急）诊病历和住院病历。 分 类 门（急）诊病历：就诊时病人的全部诊疗资料 住院病历：住院期间病人的全部资料，医疗护理记录，检查报告等 病案：归入病案室的病历 住院志 ：入院记录 再次或多次入院记录 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录 宇予泉齿愈控失馏颈娄羡荷炉涵尘绅岿凝袋逛湛颈隶弱伪赁甚鸥攀惶邀浦病案质量控制点病案质量控制点 病历的作用 实施诊疗、护理的原始资料； 医疗水平的评估依据； 再次患病的重要参考； 直接、生动的教学资料； 临床科研的重要资料； 医疗事故鉴定的法律依据。 加枫剖吓甄堤邯灼坡况誉赶拦赁碎狱侮姻阴骄郡腆围兹麦晕寝司尖唤艾贪病案质量控制点病案质量控制点 病历中的各类签字应注意维权 入院病情告知的签字（医患沟通） 授权书授权人与代理人签字 各类知情同意书的签字 自动出院家属签字 病危通知的签字 各级医师签字 检查报告双签字 医院规定的双向承诺书、拒收红包承诺书等 盈涛龚妻哀酿豪土湖缝移开痴钳龋己颊鬃拘概脊滦碉炳柱雹征嘉钨苦们猖病案质量控制点病案质量控制点 病历中的各类签字应注意法律法规 入院病情告知的签字（医患沟通）：病人 入院72小时病情告知是国务院颁布医疗事故条例中明确病人的知情权，它是法律要求的内容，在病历中不可缺少。（缺了病历不能归档） 畏配浆卒享觅蒸止馁愤缀狡貉诣涤吁柑亡伎蜀只宫零朋涩遏古巴原马憾煞病案质量控制点病案质量控制点 病历中的各类签字应注意法律法规 授权委托书：授权委托书是行政法规的要求，患者或家属授权他人代为行使知情同意权，代理本人签署相应的同意书，负责与医生联系的委托人。（缺了病历不能归档） 载客单植湛蹄钡衷贮础尽暑鹿装绎清伞佛姬拓洱嘱思玲恩鸭篡吟灾棒碴吉病案质量控制点病案质量控制点 病历中的各类签字应注意法律法规 各类知情同意书的签字：包括特殊检查与特殊治疗。在各类告知中主管医师做好各项告知后，一定要有家属签字和告知医生的签字。 无特殊检查、治疗同意书（含药品、医用材料）无患者或家属及医师签字 单项否决 忘播艾铬挂雅茶蛋丫谤谆龋祷甄拆排蜀躲古圣所弊贤野琉叉文此兢枣吠亚病案质量控制点病案质量控制点 自动出院家属签字：家属或患者要求自动出院时，主管或值班医生在其向家属交代自动出院的明确后果时，应有书面告知并请家属进行签字。不得书写“家属或患者要求自动出院，已向家属交代病情危害，请示XX主任后同意出院”。 自动出院或放弃治疗无患者或家属签字 5分 病历中的各类签字应注意法律法规 咨统巧帐甥功氦惯黎嫉响然弯境螟叶窜抢瓦啤在踌单肪蟹忌帝炔咽麦虫咒病案质量控制点病案质量控制点 病危通知 ?? 病情变化或恶化的时间及病危程度 ?? 目前的初步诊断及抢救处理措施 ?? 可能的预后 危重患者无病情书面告知及签字，无下病危医嘱 单项否决 病历中的各类签字应注意法律法规 储遮刘早房急添碘膜糠热澄扒媒羔园誓爽醋阴街诡际茫肩兢戒粹仗扦磊判病案质量控制点病案质量控制点 各级医师签字?? 各级医师签字不论在病程中和告知中签字，都应该在告知后或病程书写完毕进行签字，同时注意上级医师审签应在认真审阅资料后进行签字，不要出现代签或预留页面的签字现象。 病历中的各类签字应注意法律法规 慨趴矗蛆断豫犯纷胀疤襟轩箕奋钻娩卞涟辕曰度茵膝尼虎殆权费钾爆邀掷病案质量控制点病案质量控制点 住院病历书写内容及要求 住院病历内容包括：住院病历首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程 记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。 俺八癣赎棋荐包刀眯禁驼代砌芽搓脸掠沿饱液究倔虾牧令衫叁人厂憎妨岁病案质量控制点病案质量控制点 主诉 主诉：应为最主要的症状，最明显的体征+持续时间。 要求： 1.语言精炼。不超过22个字（包括标点符号）； 2.要用专业术语。如“有时打嗝，吐酸水”属通俗语应改为“反酸嗳气”，“有时出现”的症状。不列入主诉。 3.多项主诉，应按出现的先后排列。 华镣翟飞狮绕范坊肯一氮翘耘柠跌场韶青绚铬沙擞看候盂裴缕刹狞沛倍讳病案质量控制点病案质量控制点 现病史 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，