髂内动脉结扎治疗重度骨盆骨折大出血.docVIP

　　髂内动脉结扎治疗重度骨盆骨折大出血 【关键词】 髂内 动脉 结扎 重度 骨盆 骨折 大出血 　　骨盆骨折多由压砸、辗压、撞击或高空坠落等强大暴力所致，常伴大出血并导致休克，经补液、输血等抗休克可缓解。但在重度骨盆骨折伴大出血时，休克常难以纠正，病死率较高，需迅速有效地控制出血才能挽救病人的生命。本院自1996年8月至2001年12月年间共收治骨盆骨折238例，对其中19例骨盆骨折引起的难以控制的大出血采取双侧髂内动脉结扎，同时行简易内固定或外固定的方法固定骨盆骨折，术后休克很快纠正，明显提高了病人的抢救成功率。 　　 1 临床资料 　　1.1 一般资料 　　本组19例中男15例，女4例；年龄17～61岁，平均33.5岁。损伤原因：压砸伤9例、车祸伤7例、高空坠落伤3例。合并膀胱破裂、后尿道断裂、股骨干骨折各2例，股动脉断裂、髌骨骨折、肠系膜破裂、肋骨骨折合并血气胸各1例。按Tile分类法［１］分型：B型3例，其中B2 1例，B3型2例；C型16例,其中C1型5例、C2型8例、C3型3例。19例病人入院时均有严重的休克，收缩压0～75mmHg，脉搏＞120次/min。 　　1.2 方法 　　入院后先行补液、输血抗休克 治疗 ，对伴血气胸先行胸腔闭式引流，观察6～8h，输血＞2500ml，血压仍不回升，或回升后又继续下降，血色素进行性下降者，则在全麻下行双侧髂内动脉结扎，或在剖腹探查处理腹腔脏器损伤的同时行双侧髂内动脉结扎，对于骨盆骨折根据术中情况可行简单内固定（包括钢丝、克氏针、螺钉等）或外固定架固定以及骨盆吊带结合骨牵引。 　　 2 结果 　　术中见活动性出血11例，其中髂内动脉断裂2例，骶骨骨折活动性出血3例，广泛渗血6例，其余出血原因不明。术中血压回升且稳定者3例，其余病人分别于术后4～6h血压平稳，19例中抢救成功18例，死亡1例，死于术后多器官功能衰竭，截肢1例，系伴股骨干开放性骨折，股动脉断裂肌肉损伤较重，最终感染而于术后15d截肢。 　 　3 讨论 　　3.1 骨盆骨折的出血来源 　　 　　骨盆骨折引起严重的休克主要是创伤出血所致，其出血来源［２］：（１）骨折断端的松质骨渗血，特别是骶骨骨折渗血较多；（２）盆壁静脉丛（因无静脉瓣阻挡）破裂可引起广泛渗血；（３）中小动静脉损伤出血；（４）偶有大的动静脉损伤引起大出血，如髂内动静脉等。Huittinen［３］通过解剖学研究认为骨折断端和静脉出血是骨盆骨折出血的主要来源。Huittinen认为：凡是骨盆骨折出现下列情况均应注意有大量出血导致休克的可能：（１）骨盆环有＞2处骨折；（２）体检时发现骨盆骨折属于不稳定性；（３）挤压损伤引起的骨盆骨折；（４）骨盆环后半部发生骨折脱位。 　　3.2 髂内动脉结扎的适应证 　　 　　骨盆骨折引起休克的发生率虽然较高，但大部分可以通过输血补液，抗休克等 治疗 而得到缓解，只有在重度骨盆骨折时，经过6～8h的大量补液，输血＞2500ml血压不升，或升高后再继续下降，血色素进行性下降，估计出血难以控制时，才进行髂内动脉结扎，以控制出血，挽救病人的生命。或因同时伴腹腔内出血及内脏损伤，行剖腹探查的同时进行髂内动脉结扎，本组有5例。 　　3.3 双侧髂内动脉结扎在骨盆骨折大出血中的作用 　　 　　Garbuglia等［４］报道在骨盆骨折的出血性休克中的57%死于不可控制的出血，而在应用Hoffmann外固定架加动脉栓塞后无1例因出血而死亡。根据本组术中探查的情况，19例病人中，后腹膜血肿均较大，但触之柔软，无明显张力，因此依靠血肿的张力来控制出血的可能性较小。打开后腹膜均可见到鲜血渗出或较大的活动性出血，清除血肿后，一部分可以找到确切的出血部位，进行相应的处理，如骶骨骨折的出血和髂内动脉的断裂等。有3例病人行髂内动脉结扎后，术中血压迅速回升且稳定。其余病人均在术后4～6h，经继续补液输血，血压均回升且较稳定，这充分说明了行双侧髂内动脉结扎在控制骨盆骨折引起的大出血，效果是可靠的，虽然双侧髂内动脉结扎在骨盆骨折大出血的作用较为可靠，但手术无疑给病人带来了第2次创伤和增加了感染的机会，尤其是腹膜后感染，故应严格掌握其适应证。有报道双侧髂内动脉结扎后可引起性功能障碍,故对于青少年行双侧髂内动脉结扎要慎重。 　　3.4 对骨盆骨折的治疗 　　 　　对于骨盆骨折应根据术中情况，若病人术中血压回升且稳定时，对于移位明显的骨折，可用钢丝、克氏针、螺钉等行简易固定，有利于稳定骨盆，减少出血。手术应简单，主要以增加稳定性、控制出血为目的。不可强求理想的复位和坚强的内固定，否则手术时间过长，病人身体条件难以承受。若术中血压不稳者，则用外固定架或骨盆布带固定，Kellam JF［４］主张对骨盆骨折内出血的病人应先行骨盆暂时性外固定,后做剖腹探查