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泌尿系统损伤 中山三院泌尿外科 邱剑光 最常见：尿道损伤 其 次：肾和膀胱损伤 较少见：输尿管 多有复合伤 处理泌尿系损伤前要行复苏处理： 迅速建立呼吸通道 控制出血 抗休克 肾损伤 按损伤机制分类： 闭合性 水平减速伤、垂直减速伤、挤压伤、直接打击伤 从高处落下或突然减速可致肾急剧移位，使肾动脉被牵拉、血管内膜撕裂、形成血栓；儿童常发生UPJ交界处撕裂 开放性 锐器伤 枪伤，爆炸作用可致迟发性组织坏死 医源性 并发症 持久性尿外渗--------尿囊肿 血肿和尿外渗--------组织纤维化压迫输尿管 肾动静脉瘘、假性肾动脉瘤 部分肾实质缺血、肾蒂周围纤维化压迫肾动脉---------肾血管性高血压 损伤分类 轻度肾损伤 一般无肾外血肿、尿外渗 一般不需手术治疗 包括： 浅表撕裂伤 小的包膜下血肿 肾挫伤，伴包膜下局部瘀血或血肿形成 重度肾损伤 肾实质深度裂伤，裂伤达肾皮髓质结合部和集合系统 肾血管蒂损伤，指肾动、静脉主干或分支血管撕裂或离断 肾粉碎伤，肾实质有多处裂伤，使肾实质破碎成多块 临床表现 休克： 创伤和失血 与血尿程度不一致时应考虑 肾蒂损伤、严重肾裂伤、合并其他脏器损伤 血尿： 血尿严重程度与肾损伤程度常不一致 肾蒂断裂、肾动脉血栓、肾盂破裂、血凝块阻塞输尿管时，血尿轻微，甚至无血尿 疼痛： 常为钝痛：包膜张力增高、软组织损伤 绞痛：血块通过输尿管 全腹痛或腹膜刺激征：尿性、血性、腹内脏器损伤 腰腹部肿块和皮下瘀斑 肾周血肿、尿囊肿 皮下瘀斑 发热 血肿、尿外渗继发感染，继发肾周脓肿或化脓性腹膜炎 其他：精神紧张、萎靡不振、消化道、循环系统症状等 诊断 病史和体检 注意点： 肾损伤程度与症状常不一致 严重的胸、腹器官损伤可掩盖泌尿系症状 尿液检查 尿RBC 尿乳酸肌氢酶：肾损伤时升高 B超 证实肾内、包膜下、肾周血肿及并发的尿路梗阻 X线 KUB：严重者可有肾影模糊、腰大肌影不清、可有脊柱肋骨骨折征 IVU：造影剂渗入肾实质或外周，肾内血肿压迫肾盂肾盏；血管断裂时可有造影剂外渗 肾动脉造影：大剂量IVU损伤侧肾未显影、怀疑肾蒂损伤时；诊断创伤后动脉瘤和动静脉瘘 CT：首选检查 MRI：与CT类似，且对血肿显示更好 治疗 紧急处理：治疗休克、明确诊断、诊断合并伤 保守治疗：肾挫伤、轻度肾裂伤无脏器损伤者 绝对卧床2~4周，待病情稳定、尿检正常才能离床活动 密切观察生命体征 补充血容量和热量，维持水电解质平衡，保持足够尿量 保守治疗 观察血尿，定时检测血红蛋白及红细胞比容，了解出血情况 每日检查局部情况，测量记录包块大小 应用抗生素 止血、镇静、镇痛 保守治疗恢复2~3月内不宜参加体力劳动，以免再度出血 手术治疗 适应证： 开放肾损伤 难以控制的出血 肾粉碎伤 肾盂破裂 肾蒂伤 合并腹腔脏器损伤 严重尿外渗 保守治疗手术探查指征： 抗休克治疗症状无改善，疑内出血 血尿逐渐加重，血红蛋白和血细胞比容继续降低 腰腹部肿块增大 疑有腹腔内脏器损伤 手术方式： 经腹切口，先探查处理腹腔损伤脏器，再切开后腹膜，显露阻断肾动脉，再切开肾脂肪囊探查肾脏 在控制肾动脉前不应切开肾筋膜 肾实质修补、肾部分切除、肾切除、选择性肾动脉栓塞术 并发症及处理 近期并发症： 腹膜后尿囊肿、残余血肿、肾周脓肿 经皮穿刺或切开引流 远期并发症： 高血压 恶性高血压需血管修复，肾切除 输尿管狭窄肾积水 成形术，肾切除术 肾萎缩、肾脂肪变、肾盂肾炎、肾结石 肾段动脉损伤、假性肾动脉瘤致迟发出血 选择性肾血管栓塞 输尿管损伤 病因： 外伤性 手术损伤 腔内器械损伤 放射性损伤 病理：因病因不同而异 临床症状 症状与发现时间、单侧或双侧、感染存在与否以及尿瘘发生时间及部位等有关 1，尿瘘：伤口瘘尿、腹腔积尿、阴道漏尿 急性者当时或数日后发生，慢性者多为输尿管阴道瘘，多在2~3周后发生 2，无尿：双侧损伤或独肾侧损伤 3，血尿：输尿管完全断裂可无血尿 4，梗阻：由损伤后炎症、水肿、粘连引起 诊断与鉴别诊断 仅少数可获得及时诊断 静脉靛胭脂注射：术中用药或膀胱镜检时用药 IVU 逆行尿路造影 B超：发现尿囊肿和积水 CT：发现尿囊肿、积水、脓肿、尿漏等 输尿管阴道瘘与尿道阴道瘘鉴别 治疗 目的：恢复正常排尿通路，保护患侧肾功能 微小损伤：观察 轻微损伤：置管 输尿管端端吻合术 肾下移/膀胱腰大肌悬吊+输尿管端端吻合术 输尿管对侧输尿管端侧吻合术 输尿管皮肤造口术 自体肾移植术 回肠代输尿管术 膀胱损伤 病因 开放性损伤 闭合性损伤 医源性损伤 自发性膀胱破裂 病理膀胱：结核、肿瘤、放疗后 病理 膀胱挫伤 膀胱切割伤 膀胱破裂 腹膜外膀胱破裂：多见于骨盆骨折时 腹膜内膀胱破裂：多见于膀胱充盈时 混合型：多见于火器