35尿路感染6-6.pptVIP

尿路感染(Urinary Tract Infection, UTI) 中山大学附属三院肾内科 成彩联 大纲要求 了解 尿路感染的命名、病因、感染途径和定位诊断 熟悉 尿路感染的常见并发症和鉴别诊断 掌握 尿路感染的易感因素，临床表现，诊断和治疗 概 述 指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的尿路感染性疾病 临床表现与发病年龄、性别、基础疾病、感染部位和病原体种类有关 绝大多数尿感可痊愈，但伴有基础疾病者可反复发作，或导致肾脏瘢痕和肾功能不全 泌尿系统 尿路感染的命名 感染部位 是否伴有基础疾病/易感因素 有无症状 病 因 最常见致病菌：G–杆菌，其中以大肠埃希菌最常见（80-90%） 伴有尿路结石：变形杆菌 尿路器械检查：铜绿假单胞菌 血源性：金黄色葡萄球菌 通常病原菌为一种，极少数为两种以上的细菌感染 发病机制 感染途径 机体防御能力 易感因素 细菌致病力 感染途径 上行感染最多见，占95%，G–杆菌多见 血行感染，少见，多发生在严重的尿路梗阻或机体免疫力较差，金葡菌多见 直接感染 淋巴道感染，罕见 机体防御能力 尿液冲刷 尿道和膀胱粘膜的抗菌能力 前列腺液杀菌 尿液中高浓度尿素，高渗透压，有机酸含量多，PH值低 白细胞进入膀胱和尿液 输尿管膀胱连接处的活瓣 易感因素 尿路梗阻 膀胱输尿管反流 神经源性膀胱 泌尿系统结构异常 机体免疫力低下 妊娠 性别和性活动 医源性因素 尿道内或尿道口周围的炎症病灶 遗传因素 输尿管结石 神经源性膀胱合并先天性尿道狭窄 神经源性膀胱合并先天性尿道狭窄 双肾盂双输尿管畸形 细菌的致病力 对尿道的吸附能力 细菌的毒力 流行病学 女性多见、已婚生育女性更多见 老年女性、老年男性多见(10%) 成年男性极少 病理解剖 膀胱黏膜充血、水肿、出血，炎症细胞浸润，重者出血，溃疡 肾盂肾盏黏膜充血、水肿，表面有脓性分泌物；粘膜下细小脓肿；肾乳头楔形炎症病灶 病灶内肾小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落，管腔脓性分泌物 病理解剖 间质水肿，白细胞浸润、小脓肿形成 剧烈时广泛性出血，可有大的炎症灶愈合后可留瘢痕 小球一般无形态学改变 慢性者呈慢性炎症表现 急性肾盂肾炎 临床表现(1) 急性膀胱炎（acute cystitis ,60%）：尿路刺激症、下腹部不适、血尿(30%)，无全身症状，偶有发热（T38℃） 急性肾盂肾炎(acute pyelonephritis)：全身感染症状，泌尿系统症状，体格检查（输尿管点、肋脊点、肋腰点、肾区） 临床表现(2) 慢性肾盂肾炎(chronic pyelonephritis):低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛及肾小管功能受损表现 无症状性菌尿(asymptomatic bacteria in the urine)：真性细菌尿，而无尿路感染的症状 并发症 肾乳头坏死 G-杆菌败血症 急性肾衰竭 肾周围脓肿 实验室检查 尿 血 影像学检查 尿液检查—标本收集 清洁中段尿 膀胱穿刺取尿 脓尿（白细胞尿） 尿沉渣WBC ≥ 5/HP 尿细胞排泄率WBC ≥ 30－40万/h 尿Addis计数WBC ≥ 100万/12h 注意： 尿PH≥6.8;大量饮水、尿液稀释或尿渗透压过低；尿标本放置温度过高或时间过长等可加速破坏尿液中白细胞 尿细菌检查 尿沉渣涂片镜检细菌：1个细菌/视野 清洁中段尿培养＋菌计：尿菌量≥ 105/ml为尿感，104～105/ml为可疑阳性，104/ml为污染 慢性尿感者：L型原浆菌培养 尿培养假阳性 尿液被粪便、白带等污染 尿标本放置时间超过1小时 检验技术错误 尿培养假阴性 近7天内使用过抗生素 尿液在膀胱内停留时间不足6小时 消毒剂污染 过多饮水，尿液稀释 感染灶与尿路不通 间隙性排菌 L型菌 其 他 亚硝酸盐还原试验 尿NAG酶、β-MG、渗透压等 血液学检查 血常规 血沉 肾功能 影像学检查 B超 KUB+IVP(kidney ureter baldder, intravenous pyelography) CTU 注：急性期不宜行IVP 影像学检查(2) 适应症： 对治疗反应慢，需住院治疗的肾盂肾炎患者 儿童第一次或第二次尿感，尤其在5岁以下者 男性尿路感染 女性尿感反复发作、少见菌感染等 尿路感染的诊断 确定尿路感染 确定尿路感染的部位 确定病原体 潜在致病因素 尿路感染的诊断 尿路刺激症及尿感体征； 脓尿（白细胞尿）； 真性菌尿: 清洁中段尿培养定量105/ml； 膀胱穿刺尿细菌定性培养有菌生